【患者信息】杜某,女,28岁
【主诉】严重失眠2年余。
【现病史】
患者在2年前生产后,出现产后抑郁,伴有急躁、易怒、喜悲伤,同时出现严重失眠、消瘦,时有心悸,整夜不能入睡、易醒。需依靠甲状腺素、镇静药、抗焦虑等药方能入睡。后情绪症状逐渐改善,但仍有失眠、入睡困难、易醒。就诊时服用多种西药(盐酸异丙嗪、盐酸丁螺环酮、盐酸马普替林、盐酸苯海索、葡醛内酯片、盐酸硫必利、谷维素及某中成药)。服西药时可以入睡,但次日精神较差,白天昏昏欲睡、注意力不能集中、神疲乏力。停药后失眠依旧。
【既往史】
既往体健。
【刻下症】
入睡困难、易醒2年余,饮食尚可,大小便调。月经量少,带黑紫色血块,经前胸部胀痛,小腹坠胀。咽喉不利。肩背疼痛,其余无不适。
【中医四诊】
望诊:面枯无华,舌暗红,苔薄白。
切诊:左脉细数(左关细 左尺数) 右脉弦
【就医诉求】
从根本治疗失眠,停用西药;
调整身体,备孕二胎。
上图为患者就诊前服用的药物
【就医目的】
①从根本治疗失眠,停用西药;
②调整身体,备孕二胎。
【根据患者的诉求】
①治疗根本
病之根:
甲状腺功能异常→①严重情绪失调;②严重失眠。
病之本:
自身免疫功能紊乱→导致甲状腺功能异常→继发诸多临床症状。
②调整身体,备孕二胎。
准确判断病因、病机之后,根据情况调整,才有停用西药的可能,之后再根据情况平调阴阳,才能真正做好备孕。
【关键】
准确辨病辨证,明确病因病机:
肾为先天之本,生命之源,五脏六腑之关键。肾气不足,诸脏腑受累。肾藏精,精生髓,髓不充盈,则神疲乏力,精力不充沛。肾气不足,则正气元气下降,诸病乘虚而入。
肝属木,喜条达,情志失调,则条达不畅,致肝气郁结,所以患者急躁易怒。肝主藏血,肝郁则气滞 ,气滞则血瘀,所以患者月经量少,经前小腹坠胀,带黑紫色血块。血瘀,血不养心,所以患者后期出现严重失眠。肝气郁结,肝郁乘脾,脾虚生痰,痰气交结于颈前,患者出现甲状腺结节。
【诊断】
西:桥本氏甲状腺炎
中:瘿瘤 不寐
【病因病机分析】
病因:正气不足,伏邪而入。
病位:
精气血津液:精、气、血
脏腑:脑,肝,肾;
经络:膀胱经(肩背部)
形神:形神俱病
病性:
八纲:由表及里,寒热不显,虚实夹杂,阴阳俱病。
病势:正邪斗争渐缓,僵持状态。
【治法】
方药:养血理气,补益肝肾。
【处方】
1、中药处方:
养血理气,补益肝肾。
血府逐瘀汤+三梗灵仙汤+菟丝子、桑寄生、鸡血藤等。
后根据情况变化加减,缓解较快。
【反馈】
自服药开始,逐渐将7种西药抗焦虑、安神等药停用,3月后完全停用,睡眠状态逐渐转佳,情绪转佳。
间断服药10月后,诸症消失,停药后状态仍保持良好。
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