文章来自微信公众号：慢伤前沿
皮肤是人体最大的器官，是人体抵御外界侵害的物理屏障。皮肤的主要作用是保护机体免受微生物或毒性物质的损害，同时帮助机体维持体液和电解质的平衡。但是，因为皮肤是直接与外界接触和互动的，因此逐渐形成了包含细菌、病毒、真菌和螨虫等微生物组成的生态系统。这些菌群也被称为皮肤微生物组（Skin microbiome）或皮肤微生物群（Skin microbiota）。健康的机体对于正常共生的菌群有免疫力，但对于免疫低下者，或菌群数量异常增加或毒性株存在时，感染就可能发生。
这篇文章可以帮助大家了解皮肤菌群在伤口治疗中的意义，以及手部清洁的重要性和感染的风险因素。
菌落普遍存在于成年人的完整皮肤表面，总数大约为1012，种类约为1000种。
这些细菌极少引起人体感染，种类和数量也始终恒定。原因之一是人体皮肤有弱酸性屏障（pH<5），弱酸性的皮肤环境有利于菌落的附着，而碱性（pH8-9）环境会使菌群剥离。一项对健康志愿者的研究发现女性皮肤（pH5.54）比男性（pH5.8）更偏酸性。
菌群保持稳定的第二个原因是人体的外层皮肤会不断脱落和更新，大约每4周会更新一次，每小时有30000到40000个皮肤细胞脱落。
皮肤上细菌的总量估计超过1万亿个。在分子生物学方法应用之前，被认为是皮肤最常见细菌的表皮葡萄球菌和金葡菌，仅占皮肤菌群的5%。
人体不同部位的皮肤特性差存在差别，例如厚度、皱褶、汗腺和皮脂腺、毛囊等，形成了不同的菌落分布状态，每个部位都可以形成微生态，在微生物的种类和数量上不尽相同，干燥部位多见变形菌（Proteobacteria）和黄杆菌（Flavobacteria），潮湿部位多为棒状杆菌（Corynebacteria）和葡萄球菌（Staphylococci），多油部位一般是丙酸菌属（Propionibacteria）和葡萄球菌。
皮肤和其上的菌落正常情况下是共生关系，但任何内部或外部因素改变可以打破这种和谐的关系。一些情况下，例如免疫低下时，这些寄生的微生物可以引起皮肤疾病或进入血液，导致危及生命的疾病。因此，良好的手部卫生很重要，尤其是在预防院内获得性感染方面。图一表达了细菌传播的过程。
皮肤上的细菌被分为短暂停留和永久居住两种。短暂停留的细菌多为院内获得，即医患之间或病人之间的传播。永久居住的细菌多附着于深部皮肤组织，即便采用采用正确的洗手方法也难以去除。永久居留菌可以通过分泌化学物质对抗一过性病原体，刺激机体免疫系统发挥作用，以此维持与宿主之间的平衡。
人类手部大概有150种常驻菌，双手细菌的数量与种类差别较大，仅有大约17%的细菌在双手上相同。洗手之后手部细菌数量会短暂下降，但在2至4小时内会恢复“正常”水平。
某些疾病会影响细菌的种类与数量。糖尿病、慢性肾衰和皮炎患者的完整皮肤更易滋生金葡菌。老年人酵母菌含量高，住院患者革兰氏阴性菌含量高。年龄、组织含氧量和免疫系统状态、解剖部位（热或冷、潮湿或干燥）、湿度、正在使用的产品，例如化妆品和肥皂等都会影响细菌的种类与数量。
总之影响人类皮肤微生物生态的因素如下：宿主生理状态（年龄、性别、解剖部位）、生活环境（气候、地域）、免疫系统状态、宿主基因（是否有易感基因，如丝聚蛋白基因）、生活方式（职业、卫生习惯）、病理生理（潜在疾病，如糖尿病等），如图所示。
当皮肤出现伤口时，感染的风险增加。周围皮肤的细菌、局部环境的细菌和其它患者相关物品都会污染伤口。很多情况下患者的感染风险会增加，例如使用激素抗炎、化疗、免疫低下等。
伤口生物膜（Biofilm）的存在进一步使伤口感染的诊断和治疗变得复杂化。生物膜的形成是细菌有组织地在液态界面形成集落或群体结构，细菌被包裹在由细胞外聚合物构成的基质中，其中布满开放的水道（Open water channel）。
生物膜为细菌提供保护，细菌之间相互沟通，形成群体效应，导致毒性增加。慢性伤口存在的大量的蛋白（胶原蛋白、纤维连接蛋白）和受损组织为生物膜的附着提供了基础。超过70%-80%的慢性伤口被发现有生物膜的存在。
在美国，大约有650万慢性伤口病人。发展中国家有1%至2%的人一生中会罹患慢性伤口。美国2009年在伤口治疗上的花费是250亿美金。
慢性伤口多与糖尿病、心血管疾病、中风或创伤引起的瘫痪等有关。大部分难愈伤口患者有并发疾病，主要是糖尿病和周围血管疾病。72%的压疮患者年龄超过65岁。伤口治疗市场规模在2013年是168亿美金，2015年估计可以达到210亿美金以上。
溃疡伤口越久不愈合，越可能获得需氧微生物（平均4.3种）和大量的厌氧菌（平均2种）。慢性伤口的组织氧含量较低，有利于厌氧菌的增殖。实际的情况是慢性伤口中厌氧微生物含量显著高于急性伤口。
每天从我们身上脱落的皮肤细胞都带有细菌。这些带菌的皮肤细胞会落在床单、衣服和其它的物品上。结果，即使是常规的活动，例如整理床单和衣服、整理物品等都可能导致细菌传播，包括MRSA和耐万古霉素肠球菌。另外，水池中的水龙头和肥皂盒或分液器都含有致病菌。
当给细菌定植伤口更换敷料时，患者周围的环境都可能被细菌污染。超过40%的空气样本和50%的周围表面样本检测出致病菌阳性。对于MRSA感染者，12%-44%的患者房间被污染。
建议在每次换药前对伤口及伤口周围皮肤进行杀菌消毒（可使用德维可医用杀菌液体敷料），换药后要进行房间清洁和消毒，并且使用一次性的手术衣和口罩。
人体皮肤存在大量的细菌，形成了一个生态系统。细菌会随着皮肤脱落传播到周围环境中。正确的洗手、消毒和干手可以有效减少治疗过程中的医源性细菌传播。随着我们对皮肤微生物群生态系统了解的加深，我们可以不断改进操作规范，进一步减少感染风险。
