近日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，向社会公开征求意见，征求意见截止日期为9月6日。
这是“统账结合”的职工医保制度建立22年以来第一次对个人账户进行重大改革。据悉，改革核心是在不增加企业和个人缴费负担的前提下，通过调整个人账户内部的资金结构，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。
医保个人账户迎来大改革
据介绍，自1998年我国建立“统账结合”的职工基本医保制度后，形成了统筹基金和个人账户两大板块。其中，统筹基金用于风险共济，也就是通常所说的“医保报销比例”，健康的参保人为发生疾病的参保人分担因病产生的费用风险；个人账户则主要用于个人支付，用于支付医保目录内费用的自费部分，也可以用来在药店购买医保目录内的药品等。
医保个人账户收入由单位和个人缴纳两部分构成，其中个人缴纳医保缴费基数的2%全部划入医保个人账户中，而单位按照医保缴费基数的6%左右来缴纳医保(不同地区的缴纳比例有所不同，按照当地政策为准)，其中有30%划入个人账户，70%划入统筹账户。
《征求意见稿》提出，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制。要建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等职工负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
“当前医保制度主要以保住院为主，为住院提供了相对较高的保障待遇，但门诊保障相对薄弱。”业内人士表示，门诊费大多通过个人账户支付，但个人账户没有互助共济功能，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、负担沉重。
并且，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。即便是一些门诊慢性病，如高血压、糖尿病，每次治疗费用不高，但需长期持续用药治疗，负担较重。
“门诊费用不能报销在一定程度上影响了人们的就医行为，部分低收入群体在疾病较轻时往往因费用不报销而不去就医，进而延误治疗；有的则为了医保报销，小病大治，过度住院，造成过高住院率。”业内人士表示，改革明确增加门诊共济保障功能，医保制度从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既“保大”也“保小”，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障，也将通过支付方式引导患者到基层医疗机构就医，多方面影响人们的就医行为。
我区医保改革走在前列
其实，早些年，我区就先行一步开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。
据市医保局金东分局相关负责人介绍，早在2012年，我区就将城乡居民医疗保险的普通门诊报销比例由新农合原先的30%提高到35%，也就是说，城乡居民看普通门诊(除特殊病种门诊和慢性病种门诊外)，在社区卫生服务中心就医的可以报销35%，在二级(含)以上医疗机构就医的报销20%。
此后，门诊报销比例逐步提高。我区目前按照《金华市基本医疗保险办法实施细则》，普通门诊在市内基层医疗机构就医的，报销比例为50%，在二级(含)以上医疗机构就医的报销20%。同时为促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”，在签约(选点)的社区(乡镇)卫生服务中心就诊的，普通门诊报销提高到60%，慢性病门诊一、二、三档报销分别提高至85%、85%、65%；在山区乡镇卫生中心签约(选点)的，普通门诊报销提高到65%，慢性病门诊一、二、三档报销分别提高到90%、90%、70%。
去年，我区还将包括高血压、糖尿病、肺结核、冠心病支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)在内的12种常见慢性病纳入门诊保障范围，进一步补充完善普通门诊政策及规定病种政策，提高常见慢性病患者的保障水平。
据介绍，慢性病门诊保障水平不再分档设置，在市内基层医疗机构门诊就医的，报销比例为60%，其中肺结核门诊报销比例为70%，签约或选定基层医疗机构门诊慢性病报销比例提高5%，签约或选定山区基层医疗机构门诊慢性病报销比例提高10%。二级、三级和其他医疗机构报销比例为30%。市内门诊慢性病医保指定药店报销比例为30%，让百姓们获得更好的就医体验。
与此同时，我区还以解决好群众身边的医保“关键小事”为己任，深化医保领域“最多跑一次”改革，积极探索“简化办、就近办、联网办、联合办”等举措，实现医保办事“零证明、零距离、零见面、零跑腿”。如在“浙里办”APP成功开通了医疗保障专区，实现大病选缴缴费、基本医保档次变更等32个医保服务事项全部“掌上办”，一次不用跑；医保报销“双城零跑”模式，可以让百姓直接通过“浙里办”平台进行网上申请费用报销，实现线上申请、线下寄达、全程追溯；跨统筹区医保个人账户家庭共济让在市域范围内符合条件的参保人均可进行医保个人账户家庭共济，全家人都能享受医保便利；全面上线医保账户短信提醒业务，每笔消费医保个人结算信息都会实时以短信形式推送到参保人员的手机上，提升群众的就医体验……
市医保局金东分局还建成全市统一的医保结算平台，形成长三角异地就医“联网通办”模式，全域实现了医保刷卡互联互通，减轻群众“跑腿”“垫支”负担。“比如以前我区医保参保人员去上海就医，医疗费用需先行垫付，事后凭医保卡、就诊病例、发票等进行报销。现在参保人员备案后可直接在上海定点医疗机构刷卡结算。”市医保局金东分局相关负责人说。
来源：金东新闻网
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