网友：医生说我有冠心病，让我长期吃一大堆药物，但是我一点症状也没有，所以我什么药也不吃，现在也活得好好的。
这是前几天一个网友在我文章下面的评论。冠心病没有症状就一定是好事吗？不一定！请看今天陈大夫要讲的话题：隐匿性的冠心病——没有症状，但是确实存在心肌缺血的一种特殊类型的冠心病，号称冠心病中“沉默的杀手”。今天陈大夫就给大家科普一下这个特殊类型的冠心病。
什么是隐匿性冠心病？
隐匿性冠心病，又叫做无症状心肌缺血，指的是患者存在心肌缺血的客观证据，比如心电图提示心肌缺血，但是患者就是没有胸痛或者胸闷这些由心肌缺血导致的症状。临床上，将隐匿性冠心病分为三种类型：
1、完全无症状心肌缺血
以前不知道自己有冠心病，患者也从来没有任何胸痛、胸闷的症状，但是通过冠脉造影发现，存在冠脉≥50%的狭窄，或者检查心电图发现确实存在心肌缺血。
这种类型发生率比较高，在人群中的发生率高达5%。
2、心肌梗死后无症状心肌缺血这种类型发生在之前得过急性心肌梗死的人，出现自发或诱发的心肌缺血客观表现，而心肌缺血发作后没有症状。急性心肌梗死后，这种类型的发生率在30%-100%左右。
3、心绞痛伴无症状心肌缺血
有些人看到这种类型，可能会感觉有点怪，明明有心绞痛，怎么叫无症状呢？这种类型其实指的是心肌缺血发生的时候，有时候有症状，有时候没有症状。这种类型的发生率是三种类型中最多的。
研究表明，稳定性心绞痛里面这种类型占56%，变异性心绞痛中占79%，混合型心绞痛中占71%、自发型心绞痛中占71%。
事实上，隐匿性冠心病是冠心病的一种常见类型。有研究表明，无症状心肌缺血临床发生率约为有症状心肌缺血的 4～10 倍 ，并且可以广泛发生在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死和缺血性心肌病等病程中。
为什么出现隐匿性冠心病这种情况？
导致隐匿性冠心病的原因很多，具体的可能有以下几种情况：
1、血浆内啡肽升高
内啡肽是人体内一种很强的镇痛物质。无症状心肌缺血患者可能是体内的内啡肽含量特别高，导致心肌出现缺血的时候，而没有产生症状。
有一个试验可以说明这一点，给无症状心肌缺血的患者注射拮抗内啡肽的药物，患者出现胸痛的症状。
2、心肌缺血时产生的疼痛物质没有达到引起疼痛的程度
心肌缺血时能不能产生疼痛与缺血的程度、缺血的范围、缺血发展速度以及缺血持续时间有关。
如果心肌缺血时间很短，缺血范围很小，心肌产生的疼痛物质比如缓激肽、5-羟色胺还没有达到引起疼痛的程度而表现为无痛。
3、患者疼痛耐受程度不一样不同的人对疼痛的忍耐力是不一样，同样程度的疼痛，有些人感觉还好，有些人疼的哇哇叫。
4、疼痛信号传入神经受到影响疼痛的产生是需要有一个疼痛感受器将疼痛的信号传入大脑，然后在大脑产生疼痛的感觉。长期糖尿病患者出现神经改变；心脏去神经、心肌梗死后这些情况都可能导致疼痛信号传导的改变。
隐匿性冠心病的危害？
冠心病没有症状是不是好事呢？是不是觉得自己身体很好不用吃药，医生是危言耸听呢？答案恰恰相反，隐匿性的冠心病危害更大。
首先，最明显的一点，隐匿性冠心病不容易被发现。因此，就可能长期处于心肌缺血的状态，但是并没有进行治疗。久而久之，心肌出现纤维化，出现心脏衰竭，甚至心肌梗死、猝死。
事实上，隐匿性冠心病的患者经常以猝死、心肌梗死为首先出现的症状，而且以上午发作最为常见。研究表明，大约有25% ～50% 的急性猝死患者中生前无心绞痛发作史，但尸检中发现近 90% 患者有冠脉斑块以及存在心肌缺血。
而在不稳定型心绞痛患者中，相比有症状的患者，无症状患者一旦发生心肌梗死时冠脉病变程度较重，死亡率更高。
此外，隐匿性冠心病合并心律失常很普遍，而严重心律失常可引发猝死。
如何找出隐匿性的冠心病，需要做什么检查？
隐匿性的冠心病相比于有症状的冠心病，最重要的特点就是隐匿，不容易被发现。其中隐匿性冠心病第二、第三种类型还好，因为有心绞痛症状以及心肌梗死之后的，这两类患者肯定是会按照冠心病方案治疗的。最关键的是第一种类型，完全没有症状就不容易被发现。下面讲几种比较简单容易的检查：
1、静息心电图检查
静息心电图也就是最常见的那种心电图检查。只能记录检查时短短的几十秒钟的心脏情况。因此，有时候是检查不出来的。
对于冠心病来说，静息的心电图只能查出50%的冠心病患者，而其余的50%，即使有病，也是查不出来的。
2、心电图运动平板试验这种检查实质上也是一种心电图检查。让患者在运动过程中记录心电图的变化，对于静息心电图没有查出来的人，可以考虑使用运动平板试验。
3、动态心电图动态心电图是将装置安装在患者身上，对患者进行24小时连续的监测。动态心电图可以监测心肌缺血在日常活动中持续的时间、发作的频率，缺血的程度、与日常活动的关系等。动态心电图目前是公认的监测隐匿性冠心病最好的方法。
4、需要关注人群
隐匿性冠心病虽然危害比较大，但是让所有人都去检查来排除隐匿性冠心病，那也是不现实的。
高血压或者糖尿病的人群
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死、颈动脉斑块等）高危、极高危患者（ASCVD疾病发病危险分层可参考下图）
早发冠心病家族史（父亲55岁之前发病，母亲65岁之前发病）
以上3类人是需要重点关注的。上面如果看不懂，我认为年龄到了50岁左右，而且存在冠心病危险因素的一个或几个的，（比如，高血压、高血脂、高血糖、肥胖、抽烟、早发冠心病家族史等）。都可以考虑去做一下心电图或者动态心电图排查一下。另外，如果颈动脉超声检查发现有斑块，那我认为更应该去检查一下。
ASCVD发病危险分层隐匿性冠心病要如何防治
一、隐匿性的冠心病的预防隐匿性的冠心病的预防和有症状的冠心病预防是一样的。主要包括对冠心病危险因素的控制，比如严格的控制高血压、糖尿病以及高血脂，戒烟、戒酒；合理的膳食，加强运动、规律作息等等。（具体可参考往期文章得了冠心病，坚持三个不动摇，才能活的更健康）
二、隐匿性冠心病的治疗
对于隐匿性冠心病的治疗和有症状的冠心病治疗方法是一样的。包括药物治疗、手术治疗（介入治疗和外科搭桥）治疗。
1、药物治疗
药物治疗主要包括两大类：预防心肌梗死药物以及改善心肌缺血的药物，两者相辅相成、缺一不可。
1）预防心肌梗死药物
主要是抗血小板药物和他汀类药物。抗血小板药物主要是阿司匹林和氯吡格雷，通过抗血小板聚集达到预防心肌梗死的目的。
他汀类药物具有降血脂，稳定斑块的作用，同样可以预防心肌梗死。这两类药物是治疗冠心病的基石，缺一不可。
2）改善心肌缺血的药物：
β受体阻滞剂：这个药物主要通过降低心率，减弱心脏的收缩力，来降低心脏的做功，从而改善心脏缺血的症状。β受体阻滞剂包括：美托洛尔、比索洛尔等
钙离子拮抗剂（CCB）：主要通过扩张血管和减少心肌耗氧量来缓解心脏缺血的症状。该类药物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平。
硝酸酯类药物：硝酸酯类药物能够释放NO（一氧化氮）来扩张动静脉以及扩张冠心病缺血区域的侧支循环，因此能够改善心肌缺血。
以上3个药物中，硝酸酯类可以减少无症状心肌缺血的发生率以及缺血发作持续的时间。β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可以减少缺血发作的次数和持续时间，可以减少缺血性心率失常的发生，进一步提高患者的存活率。
2、定期的随访隐匿性冠心病患者还必须定期的去医院随访。主要是看一下药物治疗的效果如何，心肌缺血有没有改善，药物需不需要调整等等。
3、手术治疗
手术治疗包括内科的介入（支架）以及外科的搭桥治疗。
以下情况可以介入治疗：
对于冠状动脉狭窄≥90%的，可以直接放支架进行干预。
对于冠状动脉狭窄＜90%的大血管的病变，比如，左主干狭窄＞50%，前降支的近段狭窄＞70%，可以放支架。
两支或者三支冠状动脉狭窄＞70%，而且有左心功能受损的（心脏超声 EF＜40%）。
任何一支冠状动脉狭窄＞70%，对药物治疗效果不好的，考虑放支架。
对于冠脉病变复杂，不方便放支架的，可以考虑外科搭桥治疗。
总结：
隐匿性冠心病的预防和治疗和有症状的冠心病是一样的。关键是找出隐匿性冠心病，并且坚持治疗。
要相信医学，而不是相信感觉。感觉是不可靠的，有时候会骗人。比如高血压患者，大多数人没有症状，因此看起来很健康。但是可以因为没有症状而不吃药吗？显然是不行的，对于隐匿性的冠心病也是同样的道理。我是坚持医学科普的陈大夫，对我回答满意的，请给我点赞和关注。你的支持，是我创作最大的动力。
