近日，全国医保精细化管理工作经验交流会在杭州市召开。会上，济南市作为全国7个汇报省市之一，就“生育保险待遇实现院端‘一站式’结算”作了典型发言。国家医保局党组书记、局长胡静林在会议讲话中充分肯定了济南市生育保险经办的创新和经验。
按照国家医保局“向改革要红利、向管理要效益”的整体部署，济南市根据省医疗保障局“四最”、“六统一”及推进“三化”提高“三度”的服务要求，通过优化流程再造，率先实现了生育医疗费、生育津贴院端“一站式”结算，提高了医保服务效能，有效提升了群众在医保领域的获得感、幸福感。
生育保险待遇分为生育医疗费和津贴两部分，女职工除参保外，还需符合计生政策才可享受待遇。这导致了传统服务模式需要生育职工先行垫付医疗费，出院后由单位或家属携带相关材料到医保服务大厅办理手工报销，申领生育津贴，为群众带来了一些不便。
生育保险经办涉及群众、医院、经办多个群体，系统、政策、技术多种因素，为解决上述问题，济南市充分利用信息化手段，从三个方面入手，全面实施流程再造：
打通基础“三道关”。紧紧抓住国家局大力推进信息化、标准化建设的有利契机，不断夯实流程再造的基础条件。一是打通技术关。2019年，全国医保电子凭证在济南市首发，应用场景不断拓宽，现全市申领人数超260万余人，覆盖率近80%的参保职工，特别是基于电子凭证的身份认证功能，为院端结算提供了技术支持。二是打通政策关。今年1月，济南市市级统筹全面落地，基金实现统收统支，形成了完整、统一的政策框架。三是打通经办关。按照“四个最”“六统一”标准，完成业务系统改造，实现生育业务全市通办，并在全市建立190个医保工作站，让服务延伸到群众家门口。
流程重塑“三步走”。变事后审核为事前备案，变等待上门为主动服务，将报销流程整合为三个步骤。第一步是生育备案，生育职工住院前将计划生育等材料上传至医保信息系统，经办人员结合其报销记录、缴费情况进行统一审核，符合报销条件的在系统内标注，并反馈至医院。第二步是出院结算，生育职工出院时，即可直接联网结算生育医疗费用，只需负担个人自负部分。第三步是津贴发放，医院端实时上传出院记录至系统，经办人员后台核算生育津贴，于次月发放至生育职工个人银行账户。
精细管理“三到位”。聚焦不同群体的服务需求，在审核、服务、监管上全部实现精细化管理。一是线上线下备案到位。线上，考虑到生育职工均为中青年，信息化接受程度较高，我们鼓励群众通过济南医保微信、支付宝小程序、医保局官网等拍照上传材料，实时查询办理进度，实现“零跑腿”。线下，考虑到部分职工报销手续由其父母代办，运用智能技术困难，我们在医保大厅、医院、全市190家医保工作站设置服务窗口，充分满足群众需求。二是“一站式”院端联网结算到位。将生育医疗费用结算、生育津贴发放同审核、同办理，做到“一次备案，全程无感”。累计为2.1万名生育职工联网结算医疗费用、发放生育津贴4.8亿元，真正实现了“无感”办理。三是事前事中事后监督到位。为有效落实“十四五”规划中“提高生育医疗服务行为监管水平”的要求，省市共建了医保智能化监督平台，事前对备案是否符合计划生育政策进行审核;事中对上传的生育胎次、生育方式、并发症等进行核对;事后对结算信息进行逐一审核，确保医疗费结算及津贴发放准确无误。
济南市在生育保险经办方面的好做法，得到了广大群众和社会各界的一直好评，实现了多方共赢的良好局面。
一是群众得方便。实现群众生育报销过程中不垫资、不跑腿、不排队，有效减轻群众生育负担。在疫情期间，极大减少了群众外出感染的风险。二是医院减负担。医院相关材料实现网上直接上传，有效减轻了医院端窗口压力、人流压力。三是基金更安全。医院和经办机构数据共享、即时比对，降低了手工报销人为因素产生的经办风险，使基金支出更加规范安全。四是经办提效能。大量业务由窗口转向后台，做到随时审核、即时办理，服务大厅窗口办理件由原来的每日400余件下降到不足20件，下降了95%。五是资源有节约。过去每年入档生育保险纸质档案13万余份，群众需准备纸质材料70万余份，现均变为电子档案，既方便查阅，也践行了国家环保节约的工作要求。(樊明明)
