本文为心肌梗死心电图表现。
1. 心电图上，在解剖上相邻的导联发现ST段抬高是心肌梗死（MI）的典型表现。在心肌梗死部位相对的区域，有ST段压低，可进一步证实诊断。
（1）下壁心肌梗死通常是由右冠状动脉（RCA）闭塞所致。在大多数人，右冠状动脉供给房室结，所以，在下壁心肌梗死常发现PR间期延长或房室传导阻滞。
（2）此外，右冠状动脉通过其边缘支供给右心室（RV）。右冠状动脉的这些分支动脉近端的阻塞可导致右心室梗死。
①在右心室梗死的情况下，静脉用硝酸盐可使回心血流量减少，导致血压急剧下降，而右心室的收缩功能主要依赖于前负荷，故为禁忌，此点在临床上很重要。
②当导联Ⅲ的ST段抬高比导联Ⅱ或aVF的更显著时，应怀疑有右心室梗死。
③应该用右侧的心电图导联（图23-1）诊断右心室梗死，注意右侧的导联V4（V4R）是否有ST段抬高。
图23-1 额外的心电图导联
A.右侧导联（V1R~V6R）用于诊断右室梗死；B.后壁导联（V7~V9）用于诊断后壁梗死
（3）大多数人，心脏后壁是由左回旋支远端供应。不幸的是，在标准的12导联心电图中没有导联靠近心脏的后壁，所以心脏后壁的心肌梗死，在心电图上可能看不到。但在后壁ST段抬高的对应部位的变化（即前壁的ST段压低）可提示诊断，特别是在V1导联，也可以通过在导联V7~V9（图23-1）发现ST段抬高，而获得诊断。
2. 在有相应的临床表现时，有新出现的或可疑为新的左束支传导阻滞（LBBB）图形，应考虑到心肌梗死的诊断。
（1）重要的是要知道，左束支有丰富的血液供应，主要由左冠状动脉前降支（LAD），几个间隔支和对角支供血。因此，新发生的左束支传导阻滞图形，提示左冠状动脉前降支近端阻塞导致的大面积前壁梗死。
（2）许多左冠状动脉前降支近端阻塞的患者，发病急剧、有胸痛、低血压和（或）新出现的心力衰竭的症状和体征。
（3）与此相反，在心电图的筛查中，左束支传导阻滞的图形常常可发现在无症状的患者中。在临床稳定和无症状的患者中，左束支传导阻滞不可能是由急性、大面积前壁心肌梗死导致，因此正确的临床判断非常重要。
（4）在已知预先存在左束支传导阻滞患者出现胸痛时，左束支传导阻滞的图像可能造成诊断的困难。经常错误地认为，在有左束支传导阻滞心电图上不能做出急性心肌梗死的诊断。事实上，在这种情况下，有几种心电图的表现，可以诊断急性心肌梗死。普遍引用的标准包括3个。
①ST段抬高≥1mm，与QRS一致。
②在V1、V2或V3导联，ST段压低≥1mm。
③ST段抬高≥5mm与QRS不一致。
3. 心肌梗死以外可导致心电图上ST抬高的原因有很多。还有更多的临床意义，而不仅只是ST段抬高，其原因包括从良性的情况到可危及生命。
（1）许多年轻的成年男子心室复极特别快速，导致凹型的ST段抬高，通常在V2导联最大。
（2）早期复极图形被描述为有切迹的J点（刚好在QRS波后）和高大、直立的T波，在V4导联最明显。
（3）左束支传导阻滞图形导致ST段偏移的方向与QRS主波偏转的方向相反。
（4）高钾血症、肺栓塞（PE）及左心室肥厚均可导致不同方式的ST段抬高。
（5）Brugada综合征也可以在V1和V2导联有明显的下斜型的ST段抬高。
（6）心脏挫伤和心脏电复律可引起短暂、显著的ST段抬高。
（7）心肌梗死相似的常见病是心包炎。患者可以有显著的胸痛，心电图也有ST段抬高。鉴别两者的几项重要的临床和心电图的要点列于表23-1。
表23-1 有助于心肌梗死与心包炎鉴别诊断的表现
