#健康大V创造营##健康科普大赛##2020生机大会#最近一段时间，徐医生碰到不少的冠心病的患者，自行调整服用药物的。比如，L先生是因为自己的血脂正常了，就自行把降脂药停了；M大爷因为担心他汀的升血糖副作用，在吃完医院给他开的药物一周后，就再没有服用他汀；F老太因为胃肠道不适，就自行把阿司匹林停了……总之各种原因出现停药的情况。很多时候是因为他们不知道这些药具体有什么作用，停了以后会有什么后果，无知者无惧。
所以今天徐医生就跟大家聊一聊，冠心病患者植入支架以后，必须吃哪些药物？如果出现了这些药物的副作用，或者不耐受情况，又应该怎么办？
首先，大家要明确一点，冠心病是一个慢性病，这就意味着要终身服药。必须服用的药物是抗血小板药物阿司匹林和调脂药物他汀两大类。我们先来看看为什么要终身服用阿司匹林？
阿司匹林作为抗血小板药物，可以有效的拮抗血小板的激活与聚集，从而避免血栓的形成，给患者带来的获益就是减少冠心病复发和心梗风险。因此，冠心病患者需要终身服用阿司匹林。
在心脏支架植入术后，支架毕竟是一个异物，有发生支架内血栓的风险，而且冠心病急性发作的那段时间，血栓形成的风险也是极高的，因此，需要强化的抗血小板治疗，在阿司匹林基础上联合其它的抗血小板药物，如氯吡格雷（波立维）或替格瑞洛（倍林达），这两种抗血小板药物是要一起吃一年的。一年之后也不能直接停，需要在检查血管（冠脉CTA或者冠脉造影）情况之后，没有问题才可以停用氯吡格雷或者替格瑞洛，同时需要继续服用阿司匹林。对于缺血风险高的人群，如果出血风险不是很高，还需要延长双抗治疗时间1-3年，然后再改为一种抗血小板药物，终身服用。
如果胃肠道不好，有腹痛腹胀，有胃溃疡或者十二指肠溃疡病史，胃出血病史等，不能耐受阿司匹林的，一方面可以在服用阿司匹林期间，同时服用护胃的药物如泮托拉唑等，也可以选择用氯吡格雷(75mg)或者替格瑞洛代替阿司匹林终身服用。在支架术后一年之内需要两种抗血小板药物治疗时，可以选择培达这个药物代替阿司匹林，与氯吡格雷或者倍林达联合使用。我们再来看看为什么要终身服用他汀类药物？
他汀也是冠心病患者需要终身服用的一种药物，不管是否植入支架都需要终身服用。它的主要作用是降血脂、使容易破裂的不稳定斑块变得稳定、甚至使斑块面积缩小。对冠心病患者的直接获益就是减少心绞痛急性心梗发作风险，使血管狭窄程度减轻。
这里要提醒大家注意，冠心病患者不能看血脂化验单中的正常值范围，因为你们的血脂目标值要更低一些。目前我国冠心病指南中要求冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L或者在基础水平上降幅＞50%，欧洲指南要求更为严格，要求LDL-C＜1.4mmol/L且在基础水平上降幅＞50%。只有血脂达标，冠心病患者才能有最大的获益，把今后疾病复发风险降到最低。
他汀类药物，有一定的副作用，包括肝功能损伤、肌肉疼痛、升血糖等。但是上述副作用发生率均不高，而且服药过程中，定期随访，医生会给你监测转氨酶、肌酸激酶、血糖等指标，万一有异常也会及时发现和处理，因此，无需因担心药物的副作用而对长期服用他汀心存顾虑，毕竟有大规模的循证研究证实，冠心病患者可以从他汀的长期治疗中显著净获益。
如果发生他汀不耐受的情况怎么办呢？根据血脂情况，可以考虑以下方案： 1.他汀减剂量服用联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布；2.或者换用其他的他汀观察；3.或者服用中成药物血脂康（含有天然他汀，也有中国冠心病人群证据）；4.或者皮下注射新型降脂药PCSK9抑制剂依洛尤单抗。
由于冠心病的患者往往合并有其他的一些心血管疾病危险因素，比如高血压、糖尿病、肾功能不全等。因此，除了阿司匹林和他汀药物以外，高血压患者还要服用降压药，记住血压要达标，目标值＜140/90mmHg，如果耐受，＜130/80mmHg； 糖尿病患者要服用降糖药物，把血糖控制在空腹6mmol/L左右，餐后8mmol/L左右（年轻人或病程较短的糖尿病患者），空腹8mmol/L左右，餐后10mmol/L左右（老年人或糖尿病病程长并发症多的糖尿病患者）；肾功能不全的患者，要进行积极的护肾治疗，减少蛋白尿。血压要控制在130/80以下，这是非常关键的一点，普利类或者沙坦类的药物，有肾脏保护作用以及减少尿蛋白的作用，是轻度肾功能不全伴蛋白尿的高血压患者首选药物。高血压、糖尿病、肾功能不全也都是慢性疾病，因此，对于冠心病伴有高血压、糖尿病和肾功能不全的患者，降压降糖护肾药物也是需要终身服用的，同时也需要定期复查，根据相应的指标进行药物调整。
