在众多肿瘤疾病中，胰腺癌属于典型的恶性程度高、预后差的一类。目前，手术是其可治愈的重要方法。
近年来，胰腺外科尤其是微创手术技术发展迅速。然而，由于胰腺癌常伴有血管侵犯和炎症粘连，增加了微创手术的难度。这就导致胰腺癌微创手术的安全性和疗效等方面一直存在争议。
我们邀请北京协和医院专家就提升胰腺癌微创治疗患者获益的几个关键问题进行介绍。
从1994年的首例腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术和首例腹腔镜胰体尾切除术开始，近20年，尤其是近10年，胰腺外科微创技术的发展逐渐走上了快车道。
当前，腹腔镜胰十二指肠切除术（LDP）已发展成胰体尾部病变的首选手术方式，国内大型胰腺外科中心的LPD手术例数能够达到百例以上，机器人胰腺手术，如机器人系统胰十二指肠切除术（RPD）也在国内几家大型胰腺外科中心相继开展，手术趋向精细化。
然而，如何真正提升患者在微创治疗中的获益，我们还需要在以下几个方面多下功夫。
手术适应证须严格把控
我国2017年发布的《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识》指出，LPD适应证应与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相同。
但由于LPD难度更大，适应证把握应更为严格。2019年国际微创胰腺手术研究组发布的《迈阿密胰腺微创手术国际循证指南》建议： 微创远端胰腺切除术（MIDP）与OPD均适用于胰腺癌的手术治疗，但应在高流量的胰腺外科中心开展，由具备丰富手术经验的医师完成。
胰体尾癌常伴有后腹膜及周围组织的侵犯，手术方式的选择还应根据具体情况制定，暂无相关指南予以支持。
总体来说， 胰腺癌微创手术指征应充分考虑肿瘤部位、大小、与周围组织及血管的关系，还要综合患者体质量指数（BMI）、既往上腹部手术史等因素。
此外， 术者的学习曲线及操作水平也是决定手术适应证的重要因素。
对于未完全度过学习曲线的术者，早期应优先挑选体型瘦、病灶较小、胰管相对扩张的患者。对于已经度过学习曲线的术者可尝试肿瘤较大、伴有血管侵犯的病例。
需要注意的是，手术方式的选择一定要以患者安全作为首要考虑，当微创手术遇到困难时，应及时中转开腹，以免给患者带来不必要的创伤。
学习曲线问题应获重视
学习曲线是指初学者手术技能达到稳定水平所需要的手术例数，是保障手术安全与效果的重要前提。微创胰腺癌手术操作复杂，学习曲线漫长，是影响患者围术期安全的重要因素。
如何平稳度过学习曲线、减少手术并发症是胰腺外科医师面临的重要课题。
多个研究认为，LPD的学习曲线在30～40例趋于成熟，RPD学习曲线在40～80例进入成熟期。
我国16家大型胰腺中心的1029例LPD手术回顾性分析的结果表明：完成40例及104例LPD之后，手术的安全性、可行性获得大幅提升。这是首次在国际上提出LPD学习曲线在104例这一高峰，也代表着目前国内多数胰腺外科医生仍未度过学习曲线。
有研究者分析了450例RPD手术后，首次提出了100例与250例为学习曲线的两个节点，在完成100例手术之后，手术淋巴结获取率显著增加。手术例数超过250例后，手术时间、术中出血量、胰瘘发生率显著降低。
而对于MIPD的学习曲线研究，不同中心结果差异较大。但对于胰腺癌来说，行MIPD手术的学习曲线应更加漫长，在积累手术数量的同时应更加注重手术完成的质量，从而确保患者的安全。
可行性与安全性仍需探讨
胰腺癌微创手术的可行性与安全性问题一直是临床研究争议的热点。
近些年，有研究者发现，MIPD组30天死亡率明显高于OPD组，使微创手术安全性受到质疑。此外，多项回顾性研究表明，LPD在胰腺癌患者中的手术并发症、手术相关死亡率、再入院率等方面与OPD无显著差异，且LPD组患者术后恢复快，提示LPD应用于胰腺癌的治疗安全、可行。
但各项研究之间存在异质性，而回顾性研究多存在选择偏倚。
机器人胰腺手术目前在我国并未全面普及，仅有少数几家大型胰腺外科中心有条件完成。相关研究初步证实了机器人胰腺手术安全可行。
肿瘤根治效果须科学看待
胰腺癌恶性程度极高，手术切缘阳性率、术中淋巴结清扫率等问题与患者整体预后密切相关。
近些年来，胰腺癌微创手术的肿瘤根治效果仍有较大争议。一项回顾性研究表明，LPD与OPD相比R0切除率、淋巴结获取率均无差别，LPD肿瘤根治性效果不劣于OPD。
我国学者开展的一项荟萃分析表明，LPD在R0切除率、淋巴结清扫率方面优于OPD，这在一定程度上肯定了LPD应用于胰腺癌的效果。但目前仍无前瞻性研究说明LPD肿瘤学根治性优于OPD。
RPD对于胰腺癌的肿瘤根治效果目前研究仍较少，一项荟萃分析表明RPD与OPD相比具有同等的R0切除率与淋巴结清扫率，肿瘤根治效果相当。未来，仍需高质量的临床研究予以证实。
MIDP对于胰腺癌的肿瘤根治性同样存在争议。
2017年，欧洲胰腺癌微创手术联盟报道了DIPLOMA临床研究，对11个国家34个医学中心的1212例患者进行倾向性匹配评分，比较MIDP与ODP在胰体尾癌手术的优劣。
研究表明，在肿瘤根治性方面，MIDP组R0切除率更高，但淋巴结获取率、肾周筋膜切除率低于ODP组，两组患者平均生存时间无明显差别。
现有研究表明，胰体尾癌行腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术（RAMPS）与传统手术相比，可提高R0切除率与淋巴结获取率，然而，目前尚无大样本胰体尾癌腹腔镜RAMPS的报道。
不可否认， 微创手术在胰腺癌患者中具有良好的应用前景，其可行性、安全性、肿瘤根治性等方面虽仍有讨论空间，但均已得到初步证实。
笔者认为，针对胰腺癌的微创治疗， 我们应着重于治疗理念的更新，强调患者的肿瘤学获益。严格把握手术指征，将微创理念与快速康复理念贯穿于患者诊疗全程。同时应建立专科化手术团队，保障患者安全。
除此之外，我们应充分利用国内病例的资源优势，积极开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究，加强各中心合作，进一步提升我国胰腺癌微创治疗的水平。
文：北京协和医院 张太平 刘悦泽 邱江东
编辑制作：胡彬
