学科交叉是建设一流学科的重要途径，在医学上，对于很多单一学科无法处理的危重症及疑难杂症，打破学科之间的壁垒、整合多个学科的力量是解决这些问题的关键。
2020年10月24日上午，第九届中国医院临床专科建设与发展论坛的 “交叉学科建设进行曲”版块特别邀请到来自四川大学华西医院、北京大学人民医院、国家肾脏病临床医学研究中心、临床中国科学技术大学附属第一医院的多位专家共聚一堂，共同谱写一曲关于交叉学科建设的和谐乐章。本次论坛以对话讨论的形式进行，旨在促进多学科专家之间的深入交流，共分为三个部分，包括内分泌、心血管和肾病三大学科交叉的糖心肾共建慢病管理、神经和心血管交叉的心脑同治，共治共管、以及风湿免疫科和骨科交叉的类风湿关节炎：“不死癌症”的管理策略。
糖心肾共建慢病管理
四川大学华西医院内分泌科副主任冉兴无教授、北京大学人民医院心血管内科主任医师许俊堂教授、国家肾脏病临床医学研究中心主任医师唐政教授三位专家就糖心肾的慢病管理发表了精彩的见解。
随着人民生活水平的日益提高，糖尿病的发病率也节节高升。据冉兴无教授介绍，2008年，我国20岁以上成人糖尿病流行率是9.7%，而根据滕卫平教授等对2015 -2017年我国糖尿病患者的抽样调查，2017年，按照WHO的标准，我国糖尿病的总患病率为11.2%。值得注意的是，糖尿病前期（即糖调节受损）的人群占比约为36%，也就是说，我国有将近一半人血糖代谢异常！
糖尿病并不是一个孤立的疾病，血糖代谢异常会直接破坏血管的功能，造成全身微血管病变从而引发一系列的组织器官功能受损。
许俊堂教授表示，糖尿病是心血管疾病最重要的危险因素之一，危险程度和高血压、血脂紊乱和吸烟并列，糖尿患者得不到及时干预，最终有85%死于心血管疾病。糖尿病导致的心血管病变可以分为大血管病变和小血管病变，大血管病变主要是心脑血管病、动脉粥样硬化等，而小血管病变则包括糖尿病引起的肾脏疾病，眼底的病变等，有的糖尿病足也是由微血管损伤引起。
而对于糖尿病引发的肾病，唐政教授提到，从2017年开始，糖尿病肾病的概念得到了扩展，之前大家都认为糖尿病肾病是一种微血管病变，但是现在把一些大血管病变引发的肾脏损伤、糖尿病晚期的一些小管间质病变、药物导致的肾脏问题都归于糖尿病肾脏病。
也就是说，糖尿病的发病过程中伴随着多个系统的并发症，处理起来非常棘手，单纯的降糖治疗并不能使患者得到很好地获益，而选用降压药时，心血管科的医生也需要考虑到患者糖尿病、肾脏疾病的因素。所以，糖尿病的治疗需要一个综合性的管理，需要多学科的联合干预。
“要对糖尿病患者进行管理，早期需要多学科的交叉合作，后期更需要多学科的紧密交流，良好的管理措施将会使糖尿病可防可治，而糖尿病患者后期威胁生命的并发症带来的损害也可以大大减轻。”冉兴无教授如是说。
心脑同治，共治共管
心脑血管疾病的协作治疗和管理讨论则由北京大学人民医院心血管内科主任孙宁玲教授和国家卫健委全国脑血管病防治研究办公室主任王文志教授带来。
心脑血管病是心脏血管和脑血管疾病的统称，是我国的常见病和多发病，严重危害人类健康。我国心脑血管疾病的死亡率已经超过肿瘤，成为居民健康的第一大杀手。心血管疾病和脑血管疾病是一个共同体，二者互相影响，关系密切。多种中枢神经系统疾病可以直接或间接地引起心血管系统疾病，称为脑源性心脏病；而反过来，心血管栓塞也可能导致脑组织缺血缺氧，引起急性心源性脑缺血综合征。所以，就我国现状而言，展开心脑对话，实现心脑共治的需求是十分迫切的。
脑血管疾病是一个相对宽泛的概念，包括脑卒中、颅内血管狭窄、血管破裂、血管畸形等概念，但其中对健康危害最大的还属脑卒中。“脑卒中”又称为中风，是由于脑部血管突然破裂或阻塞导致脑组织缺血损伤的一种急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。《根据中国卒中报告2019》，我国带病生存的脑卒中患者已高达1300万，为经济带来严重负担。
孙宁玲教授提到，高血压和脑卒中的关系很大，卒中50%以上的死亡事件都是由血压控制不良导致，如果能够控制血压，就能够很大程度上预防死亡发生。遗憾的是，中国的高血压患者高达2.7亿，血压的控制率却很低，即使经过治疗，我国的血压控制率也仅在30%左右，所以通过降压来控制脑卒中死亡率还有赖于全社会的共同努力。
如何降低脑卒中的发生率？孙宁玲教授从心血管的角度给出了见解。与中风相关的重要问题之一是血管栓塞，心房颤动（房颤）是引起血栓栓塞的重要原因。随着科学技术的发展，抗栓的手段也在不断进步，促进了更多新型抗凝药物的出现。使用新型抗凝药物，能够明显改善房颤引起的脑卒中的发生。而要预防动脉硬化引起的缺血性脑卒中，则要依靠影像学的发展。影响技术的进步使得早期预测成为可能，颈动脉的斑块和血流量都可以作为有参考价值的预测指标。此外，使用抗血小板药物防治血栓形成，也能在某种程度上降低卒中的发生率。
相信随着治疗技术的发展和治疗理念的进步，我们终能够将脑卒中的发病率和死亡率控制在一个较低的水平，这个过程离不开心血管科和神经科的专家的通力的合作、思维的碰撞和智慧的闪现。
类风湿关节炎：“不死癌症”的管理策略
中国科学技术大学附属第一院风湿科主任厉小梅教授和中国科学技术大学附属第一医院骨科主治医师张贤祚则就“不死癌症”类风湿关节炎的管理策略进行了深入探讨。
首先，厉小梅教授厘清了关于类风湿性关节炎和风湿性关节炎的概念，二者名称虽然相似，实际却存在根本上的区别。
炎风湿性关节炎是一种感染性疾病，由链球菌感染引起。在症状上以关节的红肿热痛为特征，不会出现关节破坏和畸形，此病通常预后较好。
而类风湿性关节炎则是一种由遗传因素导致的慢性自身免疫性疾病，基本的病理改变是滑膜炎，由滑膜炎症导致骨骼的损伤，引起关节的畸形和疼痛，极大地影响了患者的生活质量，某些病情严重的患者甚至会长期卧床，目前临床上尚没有根治类风湿性关节炎的方法，属于终身性疾病，所以该病又被称为“不死癌症”。类风湿性关节炎也可以是一个全身性的疾病，能够影响心血管健康，我国该病的患病率为0.2%-0.3%，以女性患者居多，男女性别比约为1:4。若不经过合理规范治疗，疾病会进展到终末期，此时患者关节受损、畸形，需要借助骨科手段矫形以改善关节功能提高生活质量。
根据张贤祚医师的临床经验，因关节类疾病就诊的待诊患者约有十分之一为类风湿性关节炎患者，手术后，这类患者也需要良好的慢病管理策略，否则关节功能和假体使用寿命都会受到影响。
如今，在风湿免疫科对于类风湿性关节炎患者的诊断依然采取1987年美国风湿病协会制定的标准，更多地依赖主观症状的判断，而骨科对于进行手术的类风湿性关节炎患者则以滑膜和软骨的病理变化作为标准，那么什么样的患者才会需要骨科的介入呢？
厉小梅教授指出，对于那些经过内科保守治疗效果欠佳，出现了关节畸形的患者会被推荐进行手术治疗，患者需要进行影像学的诊断，X线的检测结果要达到IV期，即已经出现了软骨破坏和关节融合的征象，并且在手术前，患者疾病的活动程度必须得到控制，达到一个完全缓解的状态，否则可能会出现手术出血增多，术后类风湿性关节炎加重等现象。
由于类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，所以在治疗中会使用皮质醇、免疫抑制类药物，而对于进行手术的患者，使用这类药物导致免疫功能下降，会增加术后感染的风险，不利于骨科围手术期的管理，这一点风湿免疫科的医生也会有所考虑，首先使用糖皮质激素治疗时通常采用小剂量、短疗程，或者采用局部关节注射，尽可能避免对免疫系统的影响。其次，还可以使用抗TNF-α或者IL-6等炎症性细胞因子的抗体进行精准治疗，控制疾病的低活动度。
总之，类风湿性关节炎的管理确实需要风湿免疫科和骨科的紧密配合，尤其是对于那些疾病晚期需要矫形的患者，风湿免疫科在用药时要考虑骨科手术的顺利进行以及术后的康复，而骨科对这类患者进行手术之前则有赖于风湿免疫科的医生对患者疾病的控制。
可以看到，各学科之间的交叉渗透是未来慢病管理的趋势，在这个时代，唯有加强合作、加深交流才能够真正立于不败之地！
