俗话说“耳听为虚，眼见为实”。事实上，有时情况并不尽然。近日，收治了一例前纵隔肿瘤患者，术前判断、术中所见和术后病理结果大相径庭。
病例简介
某患者，女性，47岁，干部，因“间断性胸闷一周余”就诊，胸部CT发现前纵隔占位性病变，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。术前诊断：前纵隔占位，考虑畸胎瘤、胸腺瘤可能。术中探查发现，前上纵隔肿瘤大小约4*3*2cm，包膜完整，局部与右侧纵膈胸膜、上腔静脉前外侧纤维心包有少量粘连。完整切除胸腺及占位性病变，同时廓清前纵隔的淋巴脂肪组织，标本送检。
术中诊断胸腺瘤可能性大，依据：
1.因“间断性胸闷一周余”就诊，病史短，同时无伴其他不适。
2.既往史、个人史、婚育史无特殊，家族史中无肿瘤及遗传性疾病病史。
3.实验室检查，肿瘤标志物正常。
4.胸部CT，前上纵隔软组织团块影，大小约4.2*2.8*2.1cm，包膜完整，境界清，肿瘤右侧面与纵膈胸膜、右后外侧与上腔静脉前外侧纤维心包之间界限欠清，内部密度不均，可见相对较规则的低密度影，增强后实性部分可见明显不均匀强化，低密度区未见强化，考虑胸腺瘤囊性变。
术后病理
大体：肿瘤切面呈囊实性，灰白色，质软，部分囊腔内可见灰绿色胶冻样物及脂肪组织；镜检：见癌组织，巢团状，片状分布。结论：胸腺低分化鳞癌。
01
讨论
该患者术前、术中诊断均考虑前纵隔良性疾病，而术后病理却证实为恶性占位——胸腺低分化鳞癌。现在已经确定了前纵隔的恶性病变，那么能否重新回顾一下患者的临床资料，以期从中能搜集到其恶性的“踪迹”呢？临床资料主要包括两大部分，病史和实验室、诊断仪器检查。病史部分中，几乎全是阴性结果，对确诊恶性病变无太大价值。实验室检查结果也基本上是类似情况。影像学能否提供有价值的“线索”呢？
下面，
从以下五个方面
来分析一下：
1.解剖学位置，前纵隔占位性病变，前纵隔病变本身就有良恶性之分，并非均为恶性或均为良性，常见疾病有胸腺源性疾病、生殖源性疾病、胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤、淋巴结结核、肺癌纵膈淋巴结转移（3A组）等。
2.血管定位，在增强CT上仔细追踪病变血供，有确切的静脉支汇入左无名静脉和上腔静脉，未找到确切的供血动脉，未找到并不代表没有。推测未找到供血动脉的原因是，CT扫描抓拍图像的时相不对，未能在主动脉本身收缩期采集图像，所以其供血动脉支未能得以显示，因为临近部位的支气管动脉、食管支均无任何显示。一般来讲，有静脉回流就应该有动脉供血，静脉回流到体循环，就应该有体循环动脉供血。恶性肿瘤在增殖过程中需要大量的营养物质，也就需要丰富的血供来供给，反过来讲，肿瘤有丰富的血供也提示恶性肿瘤的可能。
3.强化情况，增强CT显示，肿瘤有轻中度不均匀强化，提示血供丰富，考虑恶性可能。
4.有无浸润，CT显示，肿瘤右侧面与纵膈胸膜、右后外侧与上腔静脉前外侧纤维心包之间界限欠清。导致局部界限欠清的原因，有可能是反复感染导致的致密粘连，也有可能是肿瘤局部外浸所致。反复追问病史并无特殊症状，试想如有反复的纵膈感染，患者应该不会没有任何临床症状，所以推测肿瘤浸润可能性大。
5.肿瘤坏死或囊性变，这是两个病理学名词，镜下区分相对较易，影像学区分较难。CT显示，该肿瘤内部可见相对较规则的低密度影，增强后实性部分可见明显不均匀强化，低密度区未见强化。良性肿瘤的囊性变与恶性肿瘤的液化坏死在影像学上并无特异性差异，所以该相对较规则的低密度区域到底是肿瘤坏死还是囊性变，不太容易区分。虽然不太容易区分，但遇到类似情况应当警惕恶性肿瘤的可能，甚至可以从其他方面找到一些旁证来进一步推测哪种可能性更大。
综上所述，上述影像学五个方面的特征提示了该肿瘤具有恶性可能的“蛛丝马迹”。
总结
前纵隔是一较特殊的解剖部位，该部位的肿瘤术前多不易获得组织学诊断，常需要结合病史和实验室、诊断仪器检查做出合理判断并以此来制定个体化的治疗方案。由此可见，临床工作中，严谨的态度、科学的方法显得尤为重要。
专家简介
薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，1997年毕业于河南大学临床医学系，现就职于河南省胸科医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。2002年曾在北京宣武医院普外科进修学习一年，2014年曾在上海市肺科医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。
专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、 自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵膈疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵膈肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
图文：薛明强
校对：徐紫渝
