住院病历包括哪些内容，入院记录应当如何书写 住院病历内容包括住2113院病案首页、住院志、体温单5261、医4102嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料1653、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照。
写病历有哪些经验可以分享？ 写病历实在是临床医生的大事。除了繁重的写作打字工作量外，更重要的—也是我到高年住院医才明白的—…
这是最近的查体单子，好多不 你好，你目前的这个情况主要是一个血脂比较高，心肌酶这个异常数值没有什么意义，一般要翻了多倍以后才有价值指导建议：需要注意的是加强体育锻炼，控制高脂肪性食物的摄入。
中医病历书写范文 中医(中西医结合)病历2113书写范文住 院 病 历姓名5261：4102.性别：男 1653 年龄：5岁 民族：.出生地：.婚况：未婚 职业：.单位：.邮政编码：.常住地址：.入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神。
心脏查体注意事项为以下几点：1、环境，在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境。2、体位，患者大多采用平卧位，医师多位于患者右侧，门诊条件下也可取坐位，但。
心脏病病例怎么写 心内科 风湿性心脏病姓名辛XX工作单位职别上海饭店副经理性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10：00婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10：00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10：00民族汉病情陈述者本人入院类型门诊入院方式平车入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日。
