中医病历书写范文 中医(中西医结合)病历2113书写范文住 院 病 历姓名5261：4102.性别：男 1653 年龄：5岁 民族：.出生地：.婚况：未婚 职业：.单位：.邮政编码：.常住地址：.入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神。
心脏病病例怎么写 心内科 风湿性心脏病姓名辛XX工作单位职别上海饭店副经理性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10：00婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10：00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10：00民族汉病情陈述者本人入院类型门诊入院方式平车入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日。
病历书写心脏永久起搏器的心脏查体怎么写 因为没有晕厥和超过3秒的长间歇，可以不考虑安装起搏器，现在应该尽早治疗肾积水
健康人体格检查的病历书写 体 格 检 查体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房.皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀.眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感.叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，。
病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影响，切片的资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过。
