一、 一般来说，转氨酶高一些，抗病毒治疗的效果更好。
慢性乙肝抗病毒治疗的效果主要取决于三方面力量的博弈：患者体内乙肝病毒复制的能力（HBVDNA 定量的高低）、机体自身清除乙肝病毒的免疫反应能力（转氨酶的高低，可以间接反应这种能力）、抗病毒药物的作用强弱。一般来说，转氨酶（主要是指谷丙转氨酶）的水平高一些(切记、切记，并非越高越好)，80~~~400之间比较合适，抗病毒治疗的效果更好。
我国最新版的乙肝指南推荐谷丙转氨酶超过40，病毒阳性，排除非乙肝因素引起的转氨酶升高就要考虑积极抗病毒治疗。这是一大进步，但是需要临床医生具体情况具体分析，不可拘泥。
普通干扰素治疗慢性乙肝具有一定的疗效，PegIFN—a （长效干扰素）相较于普通干扰素能够取得相对较高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA 抑制率和生化学应答率。多项国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙肝患者，采用PegIFN—a—2a 180 微克/周 治疗48周，停药随访24周时的HBeAg血清学转换率为32%~~36%（大约三分之一）。这其中基线（开始干扰素治疗前）的谷丙转氨酶 80~~200 IU/L的患者停药24周时的HBeAg血清学转换率为44.8%；基线（开始干扰素治疗前）的谷丙转氨酶 200~~400 IU/L的患者停药24周时的HBeAg血清学转换率为61.1%；停药24周时的HBsAg 转换率是2.3%~~3%。
口服恩替卡韦或者替诺福韦或者TAF，如果开始治疗的时候谷丙转氨酶相对较高，病毒转阴会更快，HBeAg 定量和HBsAg定量下降速度更快，可能有助于缩短治疗时间。
二、听说转氨酶高一些，治疗效果更好，您能让我的转氨酶再升高一些吗？
小刘今年29岁，一直是慢性乙肝病毒携带状态。3年前她经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治。我仔细看了她带来的一大叠各种检查单，小刘的HBVDNA定量一般稳定在7次方~~~8次方，谷丙转氨酶波动在20~~35之间，AFP（甲胎蛋白）正常，肝脏彩超提示无明显异常，肝脏硬度值 7.5 Kpa，乙肝表面抗原精确定量＞52000 IU/ml，HBeAg定量 1500 S/CO，血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能等检查都是正常的。
小刘体重适中，不饮酒、没有使用损伤肝脏的药物、没有合并丙肝病毒感染等，如果按照健康成年女性谷丙转氨酶不超过19 来判断（美国指南建议不超过25），小刘多年来的谷丙转氨酶一直波动在20~~35之间，显然是不正常的。我当时给出来的建议有两个：1、建议做一次肝活检；2、每3个月复查一次肝功能，等谷丙转氨酶再升高一些。
小刘显然是查阅过相关乙肝资料的，她对我说：“王大夫，我也知道我的转氨酶虽然不超过40，其实是不正常的。不少乙肝战友告诉我，转氨酶高一些治疗效果更好，您能让我的转氨酶升高一点吗？”我思考了一会儿，回答道：“办法是有的，需要您的配合，需要您冒一点小风险。”
当时小刘已经结婚了，我建议她先怀孕，在孕后期（大约孕期26周左右）开始服用替诺福韦。宝宝出生后及时注射了乙肝免疫球蛋白并且在不同位置接种了乙肝疫苗。产后继续服用替诺福韦三个月，同时给宝宝母乳喂养。产后三个月时停止服用替诺福韦，每半个月复查一次肝功能。停药2个月时谷丙转氨酶升高至200左右，建议停止母乳喂养，开始启动长效干扰素治疗。小刘使用长效干扰素治疗获得了很好的效果，六个月时HBVDNA低于检测下限，并且获得了HBeAg 血清转换（大三阳转成了小三阳），巩固治疗六个月就停药了，长效干扰素总共使用了52针。此后病情持续稳定，乙肝表面抗原定量逐年下降，临床治愈大有希望。
三、 小刘乙肝治疗成功的原因何在？
小刘使用干扰素治疗取得了非常好的疗效，主要是通过“组合拳”充分激活了自身清除乙肝病毒的免疫能力：1、服用替诺福韦6个月，停药后病毒反弹，诱发明显的免疫清除反应；2、产后是乙肝发病的高峰时期；3、使用干扰素进一步激活自身清除乙肝病毒的免疫反应。
停用替诺福韦，是否会造成严重的肝炎发病，甚至诱发重型肝炎，这种风险是存在的！！但是在有经验的专科医生指导下，可以最大限度降低风险因素，确保抗病毒治疗安全而有效。
江西省上饶市第二人民医院 主治医师 王春喜
