胰腺癌是指胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤，预后很差。目前尚无有效的筛查或早诊方法，因手术切除率低、术后复发率高、化疗效果差而被为“癌症之王”。胰腺癌中，最常见的病理类型为导管腺癌，约占90%。按照部位，胰头癌约占70%~80%。笔者（于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科主治医师）以本中心诊疗胰头癌病例1例，带领大家认识“癌中之王”。
病例介绍
患者张铭（化名），男，52岁，2019年7月因皮肤巩膜黄染2周于在当地医院就诊，查血生化：总胆红素：220.4 μmol/L，结合胆红素：138.3μmol/L; 血清肿瘤标志物：CA72-4：17.56 U/L，CA19-9：40.9 U/L。上腹CT增强提示：胰头占位，考虑恶性肿瘤可能，肝内外胆管继发性扩张。遂至上海市第一人民医院松江南院就诊，诊断为：胰头占位，MT可能梗阻性黄疸。该患者入院后完善相关检查，排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任钟林教授亲自施行全麻下行裸眼3D腹腔镜胰十二指肠根治术（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD），术顺。术后经加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略护理1周后出院。术后病理：胰腺导管腺癌。患者术后规律随访，无瘤生存至今。
裸眼3D-LPD术后第7天，患者出院前与钟林主任合影
胰腺癌高危因素
胰腺癌的病因尚未明了，其危险因素包括：
①环境因素：吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生；
②个人因素：如性别、年龄及家族遗传及基因突变等；
③胰腺疾病因素：如II型糖尿病，尤其是老年、低身体质量指数的II型糖尿病。另外，由酒精、胆石症、遗传因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌发病的高危因素。
临床表现
3.1上腹疼痛、不适
这是胰头癌最常见的症状。通常是上腹部隐隐作痛，并放射到背部。特征性疼痛为持续性夜间腰痛，且程度强烈。
3.2黄疸
黄疸是血胆红素增高的表现，特点是进行性加重，是由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。病人有皮肤、巩膜和黄色的尿液。肝脏分泌的胆汁不能进入小肠。导致大便颜色变白。本例患者即为无痛性黄疸起病前来就诊。
3.3 消化道症状
胰腺癌也可表现出消化道症状，伴有食欲不振、疲劳和消化不良。尤其容易误诊为慢性胃炎、肝炎或胆囊炎，从而贻误诊断与治疗。
3.4消瘦和乏力
胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺组织损伤或消化液受肿瘤压迫分泌减少，将导致食物消化能力下降，影响食欲。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。晚期可出现恶病质。
3.5其他症状
少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经障碍。晚期偶可扪及上腹部肿块，质硬，固定，腹水征阳性。
诊断
一般来说，胰腺癌早期没有特殊症状，仅仅凭借临床表现早诊难度较大。对于胰腺癌及胰腺癌高危人群应首选无创性检查，如肿瘤标志物、腹部B超、胰腺CT或MRI检查。本病例即依据患者临床表现、实验室检查以及上腹增强CT综合判断确诊。
治疗方法
5.1 手术治疗
外科手术是目前治疗胰头癌最确切的方法。胰十二指肠切除术（Whipple）常用于胰头、胆总管下段以及壶腹周围恶性肿瘤的根治。经典Whipple手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域淋巴结。待肿瘤切除后，再将胰腺、肝管、胃残端，分别与空肠吻合，以重建消化道（如下图）。
图a Whipple术切除范围（灰色）
图b 切除后消化道重建
LPD相对于传统Whipple术总体并发症并无明显差异，但具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少，患者疼痛轻、恢复快等优势。本中心通过长期的病例累积，LPD例数快速增长提示其技术日趋成熟，且安全可靠。本病例所开展的裸眼3D-LPD术中，主刀医生通过佩戴红外线追踪器，即可在距离屏幕1.4-2米范围看到手术视野内实时3D效果镜像。该技术克服了既往LPD光线衰减的问题，能够让主刀医生轻松识别病灶，减轻视觉疲劳；裸眼3D层次更清晰，可助力医生挑战更高难度的手术。有了裸眼3D技术的协助，医生就能更好地避开细如头发丝的血管通道，窥清犹如“盘丝洞”般错综复杂的腹腔环境。裸眼3D技术不仅能提高手术安全性，而且帮助患者将术后并发症发生率由30%进一步降低至10%，且恢复时间大大缩短。
裸眼3D-LPD术中
ERAS是近些年外科学的研究热点，其实施可大大缩短术后康复时间。本中心是国际肝胆胰协会中国分会授牌的ERAS标准病房，一直致力于通过多模式干预降低围术期并发症的发生率，促进患者快速康复。在本病例中，我们摒弃了Whipple术后传统的护理模式，而改用先进的ERAS策略，即：①术后不予常规留置胃管；②根据患者疼痛评分，采取多模式镇痛管理；③鼓励患者术后24小时内下床活动；④术后48小时进食软流质并逐渐过渡至正常饮食。这是本团队成功完成裸眼3D-LPD术后1周即康复出院的技术基础。
5.2 非手术治疗
对于不可切除胰腺癌，可采用放、化疗以及免疫治疗等全身治疗手段。对不耐受放化疗者，需关注患者的营养、疼痛状况，从而对症支持治疗。
专家介绍
钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。
社会兼职
中华医学会器官移植分会委员，中国医师学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会肝癌学组委员,国际肝胆胰肝血管瘤学组委员,中华医学会免疫学会移植免疫专业委员，中华医学会肝病学会终末期肝病组委员，中华医学会器官移植学会胰腺小肠移植学组委员，中国医学促进会器官移植分会副主任委员，中华消化外科杂志编委，中华普通外科杂志编委，国际杂志American Journal of Transplantation, Liver Transplantation，中华医学杂志英文版等期刊审稿专家。
专业擅长
擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治
科研项目
负责国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、国家高技术研究发展计划(863战略计划)、 国家科技部十一五支撑计划、上海市科委基础研究重点项目、上海市科委生药处重点项目等多项科研计划
学术成果
1. 肝移植手术方面，肝移植团队累计完成肝移植上千例，肝移植术后10年胆管并发症发生率仅为4.6%，感染死亡率为7.2%，显著低于ELTR和UNOS报告。肝移植良性终末期肝病1年、3年、5年生存率为91.9%、89.4%、75.2%；符合Milan标准肝癌1年、3年、5年生存率为88.3%、70.1%、65.4%。各指标均优于欧洲ELTR和美国UNOS，达国际先进水平。联合脏器移植达国际先进水平。开展上海市首例肝肾联合移植，迄今共完成25例肝肾联合移植，肝肾联合移植1年、5年、10年生存率为90.5、81.0%、81.0%。此外，国内首次成功运用3D打印技术行活体肝移植术，全国包括东方卫视等25家媒体进行了报道，在权威杂志Liver Transpltation封面发表并述评。
2. 肝胆胰肿瘤手术方面，在科技部研发计划的支撑下，率先利用三维成像及术中荧光影像等技术导航精准规范性肝切除手术；率先开展肝癌腹腔镜右半肝切除、腹腔镜尾状叶切除、腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂微创手术；对胰腺癌并门静脉系统侵犯进行分型，及其切除重建提出5种方法；开展PD+SMV人工血管置换新技术治疗原来不能手术的胰腺癌，率先开展裸眼3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。
3. 转化研究方面，在移植感染、器官保存、肝癌发生发展等领域开展大量研究，发表中文及SCI论文100余篇，总影响因子超过100分，包括Hepatology、Liver Transplantation、Transplantation、Journal of Infection等国际专业权威期刊，共被引>300次。2006年获上海市科技进步一等奖，2008年获国家教育部科技进步一等奖，2016年获国家教育部科技进步一等奖。
于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得博士学位。
社会兼职
海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。
专业擅长
肝胆胰疾病的微创治疗。
科研项目
主持校级课题2项，并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。
学术成果
在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究，发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项，并授权1项。
