王大妈今年62岁，右膝关节疼痛3年多，近半年上下楼梯时疼痛尤为明显，到医院就诊，在化验血、拍片子后，医生诊断为(膝)骨关节炎，给予她消炎止痛药并且关节腔内注射玻璃酸钠，但症状缓解不明显。2个月前因外出旅游后出现双膝关节疼痛，严重影响日常生活，夜间睡眠也不好。本想趁着这两年和老伴外出旅游好好欣赏一下祖国的秀丽风景，谁知这腿不争气，心里很着急。女儿带老人来到医院就诊，医生给她开了一种名叫“度洛西汀”的药物，她女儿看了说明书，发现这是一个抗抑郁药物，就纳闷，难道医生开错药了，骨关节炎和抗抑郁药有什么关系呢？患骨关节炎能服抗抑郁药吗？
骨关节炎是一种最常见的风湿病，主要好发于40岁以上人群，它是由多种因素引起关节软骨退化、破坏、脱失等导致关节疼痛、肿胀、活动受限的关节疾病，影响日常生活，给患者造成很大的困扰。
骨关节炎的关节疼痛早期为间断性的轻度或中度疼痛，逐渐进展可呈现慢性、持续性的特点。因此骨关节炎的治疗目的之一就是缓解疼痛，提高生活质量。
骨关节炎的疼痛是如何产生的呢？有哪些医疗对策呢？
骨关节炎疼痛的产生机制非常复杂，目前认为它可能是一种混合性的疼痛，即同时存在伤害性疼痛和神经性疼痛。什么是伤害性疼痛呢？它是一种由躯体组织如骨骼、肌肉、皮肤、内脏等发生损伤引起的疼痛。比如膝骨关节炎的滑膜炎、骨病变及关节周围组织病变等均可作用于外周痛觉感受器从而产生疼痛。
如何减轻伤害性疼痛呢？除了健康教育、康复理疗等，在药物治疗方面，最常用的是非甾体抗炎药（即消炎止痛药），它具有抗炎镇痛的作用，可以局部外用也可以口服用药。还可以关节腔内注射玻璃酸钠，改善关节润滑度、减轻炎症、缓解疼痛。对于关节肿胀明显伴局部发热的患者，也可以关节腔内注射糖皮质激素，往往可以收到很好的疗效，但不宜频繁注射，两次注射至少间隔3个月。
神经系统的病灶或损害导致的疼痛属于神经性疼痛。骨关节炎怎么会有神经性疼痛呢？它的发生机制分为外周敏化和中枢敏化。骨关节炎可引起炎性因子如前列腺素、致炎细胞因子和神经生长因子升高，这些升高的炎症介质和神经生长因子可以使疼痛感受器对疼痛刺激的敏感性增强，局部小的刺激都能让患者明显感受到关节的疼痛。这就是引起骨关节炎疼痛的外周神经机制——外周敏化。
中枢敏化是中枢神经系统的一种过度兴奋状态，表现为中枢神经系统的伤害性感觉神经元对正常或低于阈值的刺激反应增加，即外周轻微的疼痛刺激可使痛感持续存在或增强，即使刺激消失，这种痛感仍然存在。骨关节炎发出的刺激信号可以诱导脊髓过度兴奋，使患者对疼痛的感受放大，是中枢敏化的作用结果。而度洛西汀恰恰能够通过减轻中枢敏化作用、抑制疼痛传导从而改善疼痛。多项临床研究也证实抗抑郁药物度洛西汀可以明显减轻骨关节炎患者的慢性疼痛，并已取得国家药监部门颁发的治疗骨关节炎这一适应证。国内外最新版的骨关节炎治疗指南中均推荐度洛西汀可应用于长期持续疼痛的骨关节炎患者。对于那些使用抗炎止痛药效果不理想并伴有睡眠不佳、情绪焦虑等的骨关节炎患者，服用度洛西汀往往会获得满意疗效。
张华（主治医师） 戴生明（教授）（上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科骨关节炎专病门诊）
