周逊 肾内科主任医师
目前，慢性肾脏病的患病率已经达到10.8%。在我国，患有各种慢性肾脏病的总人数大约为1.32亿。面对如此大基数的患病人数，最让患者担心的是肾病在进展，从肾功能正常逐渐发展到血肌酐升高及/或肌酐清除率下降的肾衰竭，或者从慢性肾衰竭早期阶段逐渐发展成尿毒症阶段。从发现肾病，到重视肾病，再到治疗与管理肾病，所有这些都只有一个目的，即阻止或延续肾病进展，从而能延长患者的寿命与提高其生活质量。其中，在治疗方面，主要靠的是药物，激素也好、免疫抑制剂也好、他汀类降脂药也好、各种降压药与降糖药也好，以及中医中药也好，等等都是通过降蛋白、降血脂、降血压、降血糖及缓解病情来治疗肾病，进而治愈疾病或阻止其病情进展。
如上药物是通过不同途径治疗肾病，从而达到治疗目的的。今天笔者所说的这一类药物，虽然也是降压药物中的一大类，但是它们并非只通过降压作用达到治疗目的的。这就是我们经常提到与使用的沙坦/普利类药物，医学上称作的“RAS阻滞剂”，即肾素血管紧张素系统阻滞剂，它包括两小类，即血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。我们经常使用的沙坦类药物就属于ARB，代表药物有缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦及替米沙坦等；普利类药物则属于ACEI，代表药物有贝那普利、福辛普利及培哚普利等。
慢性肾脏病进展的机制主要是逐渐出现肾脏纤维化，即系膜基质增生、肾小球硬化与肾间质纤维化。而导致肾脏纤维化与硬化的发生是一个错综复杂的过程，涉及多种细胞因子（如转化生长因子TGF-β1等）参与其中，以及脂肪细胞功能调节失调等等。而沙坦/普利等RAS阻滞剂类药物就可以通过调节或抑制包括TGF-β1在内的多种细胞因子及通过调节脂肪细胞功能失调等机制，从而阻止或延缓慢性肾脏病的进展。
通俗地讲，给肾病患者使用沙坦/普利类药物，能起到降低尿蛋白及降全身血压与降低肾小球内高压作用。不管是用于糖尿病肾病微量白蛋白尿，还是原发性肾小球疾病的显性蛋白尿，绝大多数情况下，治疗效果明显。然而，经过我们多年的临床与研究还发现，使用这一类药物治疗肾病，要想获得更好的治疗效果，还应记住如下这一句话，即——
尽可能使用药物的最大可耐受量
这句话是何意？即从小剂量用起，逐渐加大剂量，只要病人不出现不适，也没有其它副作用，就可以尽可能加大沙坦或普利类药物的使用剂量。根据具体病情的不同，每位肾病患者耐受的最大剂量也会不一样。比如，有的肾病患者只能耐受缬沙坦每天40mg，有的肾病患者可以耐受缬沙坦每天160mg甚至240mg。只要病情容许，剂量越大，降蛋白保肾脏的效果就越好，从而能更好地阻止或延续肾病进展。
临床上最为常见的慢性肾脏病之一的IgA肾病，其基础治疗多选择沙坦类药物或普利类药物。若24小时尿蛋白定量小于1.0克，可仅以此类药物为主要治疗；如若24小时尿蛋白定量大于1.0克，则可以在这一类药物治疗的基础上根据具体病情加用糖皮质激素和/或免疫抑制剂等联合治疗。不管IgA肾病患者的血压高不高，都可使用以沙坦/普利类药物作为基础治疗。
膜性肾病也是临床上最为常见的肾脏疾病之一，一般来说，在发病之初的三到六个月，患者可以不必先使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂，而给予降压、降脂、抗凝、利尿及对症支持等治疗，其中通常应加用沙坦或普利类药物来达到控制血压及降低蛋白尿作用。如仍未获得缓解，再制定下一步治疗方案。
糖尿病肾病已是我国尿毒症透析的第二大病因。而糖尿病肾病出现微量白蛋白尿的早期阶段，如能使用沙坦/普利类药物，则有希望逆转；就算到了糖尿病肾病中期的显性蛋白尿与大量蛋白尿阶段，坚持使用沙坦/普利类药物，也能起到很好的治疗效果，不仅能降血压与降蛋白，也能阻止或延续糖尿病肾病的进一步发展。
总结成一句话：要想阻止与延续慢性肾脏病的进展，根据具体病情，肾友应在医生指导下选择使用沙坦/普利类药物，无论是否合并有高血压，都可以在医生指导下选择使用，而且还应尽可能使用药物的最大可耐受量，疗效会更好。
