来源： ioncology
近些年来，乳腺癌的全程管理策略逐渐被广泛认可，那么对于占比最大的激素受体（HR）阳性的病人，在长期的治疗过程中，乳腺癌患者的全程管理体现在哪些方面？
张剑辉教授
2016年8月中共中央政治局审议通过“健康中国2030”规划纲要。《纲要》指出到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。乳腺癌是一个全身性疾病，随着诊疗手段的进步，乳腺癌患者死亡率显著降低。乳腺癌患者获得了治愈和长期生存，也更需要进行全方位和全程的管理。全程全方位是指除了关注乳腺癌患者的肿瘤治疗外,还要关注非肿瘤相关的健康问题，包括心血管问题、心理问题、骨安全问题、营养问题、康复问题等等，只有这样才有可能全面地提升乳腺癌患者的生存率。
乳腺癌的全程管理是以患者为中心的长期生存管理模式，全程全方位的管理，帮助患者延长总生存，提高生活质量。例如，我们部分HR+乳腺癌患者治疗周期长达5-10年，大量早期乳腺癌患者将面对随着年龄增长和长期服用药物出现伴随疾病问题，最常见和最重要的就是心血管疾病、骨代谢异常和精神心理问题，乳腺癌诊疗和随访过程中应予以重视：①有效管理伴随的心血管疾病有助于改善乳腺癌患者预后。血脂异常是诱发心血管事件最重要的危险因素，故应重视血脂管理；②绝经后乳腺癌患者雌激素水平降低导致骨密度下降，出现骨量减少及骨组织结构变化，使得骨质疏松及骨折的风险显著增加，部分内分泌治疗的药物可能加重骨质疏松的发生。故应定期进行骨安全风险评估并给予适当管理；③有研究结果显示：早期乳腺癌手术后接受认知行为应激管理（CBSM）的女性，在治疗后长达15年会获得较好的生活质量及较低的抑郁症状，因此适当的心理管理有助于改善乳腺癌患者生活质量，同时有助于降低乳腺癌患者复发风险和死亡率。
在长期的治疗过程中，HR阳性乳腺癌患者要注意疾病本身及内分泌治疗可能带来的伴随疾病。针对血脂问题、骨健康问题等常见的伴随疾病，请您分享一些预防和管理经验。
张剑辉教授
《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识》于2017年发布，旨在规范中国乳腺癌患者血脂异常的管理，有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）：应根据绝经后女性ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。对于乳腺癌患者，我们建议每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C及HDL-C。对于正在接受芳香化酶抑制剂(AI)治疗的绝经后乳腺癌患者必须密切监测血脂，高危患者6个月检测1次，普通患者内分泌治疗随访期间6-12个月检测1次。
接受AI治疗绝经后早期乳腺癌患者的血脂管理方式：首先，可以考虑选择适当的AI药物，尤其是有高血脂状态或风险的患者，选择对血脂影响更小的药物，如甾体类AI药物依西美坦。第二，推荐所有患者注意控制饮食（低盐低糖低脂）和生活方式调节（如戒烟、规律体育锻炼），同时定期监测血脂。第三，结合临床疾患和（或）危险因素决定是否开始调脂药物的使用。他汀类药物是调脂的首选用药，荟萃研究结果显示：使用他汀类药物及长期使用他汀类药物对乳腺癌的发生风险无显著影响。
内分泌治疗可能引起患者的骨健康问题，特别是AI。我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》及加拿大《乳腺癌患者骨健康管理指南》均一致推荐：BMD骨密度作为评价乳腺癌患者骨丢失及骨质疏松的主要指标。此外，每位乳腺癌患者存在个体差异，影响骨折发生的风险因素也存在差异，因此还应结合患者情况综合考虑。世界卫生组织(WHO)将骨质疏松症定义为BMD低于健康年轻女性平均水平的2.5个标准差以上(即T值<-2.5) ,骨丢失(骨量减少)定义为-2.5 50岁有脆性骨折史，口服糖皮质激素＞6个月等，吸烟也会促进骨质疏松症的发生和导致骨折危险性升高。 在内分泌治疗期间，骨安全事件的评价可采用WHO推荐的FRAX评分表，根据年龄、性别、既往骨折史等因素来测算骨安全风险，高风险的人群定义为Ｔ值≤-2.0 或者FRAX 10年主要骨折风险＞20％或髋骨骨折＞３％，主要骨折风险达10~20%的患者为中风险，低风险是小于10%。根据患者骨丢失和骨质疏松的不同风险分级，推荐采取相应的预防和处理方法。一般来讲，所有患者应改善生活方式，低风险的人群需要补充钙剂和维生素D以保持BMD；中、高风险的人群需要同时使用双膦酸盐治疗。 激素受体（HR）阳性的乳腺癌患者约占乳腺癌患者的70%，内分泌治疗是最重要的治疗方式，如何为这部分患者选择对骨安全影响较小的内分泌治疗方案？ 汤小江教授 AI是目前临床广泛应用于绝经后乳腺癌的一类内分泌治疗的药物，现今主要应用第三代药物，根据化学结构和作用机制可将AI分为两大类：①甾体类如依西美坦等；②非甾体类如来曲唑、阿那曲唑等。 甾体类AI具有类似雄激素样的作用，对骨密度的影响相对较小。临床研究[1,2]显示，甾体类AI依西美坦对早期骨密度的影响较小。另一项研究证实，甾体类AI和非甾体类AI降低雌激素水平和增加骨吸收标志物水平的程度相近，但甾体类AI依西美坦治疗24周可持续增加血清骨形成标志物Ⅰ型原胶原N端前肽（PINP）水平。我们在临床中获得患者反馈显示，采用依西美坦治疗，骨关节疼痛的发生率相比其他AI较低。 因此，AI的合理选择有助于降低和预防骨相关事件的发生。总体而言，甾体类AI的早期骨安全性较好，对于骨丢失和骨质疏松风险评估为高度或中度危险，伴多个危险因素的绝经后乳腺癌患者，我个人倾向选择对骨丢失影响较小甾体类AI，例如依西美坦。 参考文献 1. Servitja S, et al. Bone health in a prospective cohort of postmenopausal women receiving aromatase inhibitors for early breast cancer[J]. Breast, 2012, 21(1): 95-101. 2. 中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理骨安全共识专家组. 绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识 [J] .中华肿瘤杂志,2015,37( 7 ): 554-558. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.07.016 #医师报超能团# #超能健康团#
