【提要】此次改革向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，职工医保保障范围、保障力度相比过去进步了。在建立健全职工医保门诊统筹的过程中，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生积极主动开展健康管理、慢病管理，从而提高人民群众的健康水平。
近日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。其中明确，要建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制。此次改革，将提高参保人的整体保障水平，进一步提升医保基金使用效率，这对于增进我国医保制度性公平具有重要意义。
自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以“保住院”为重心，为住院提供相对较高的待遇保障，但门诊保障比较薄弱。为破解职工医保门诊保障问题，此次改革共推出三项核心举措。一是建立普通门诊医疗费用共济保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。二是改变医保个人账户计入方法，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户。三是扩大个人账户资金使用范围。
可能有人会问，单位缴费部分不再划入个人账户，个人账户资金来源减少了，是不是降低了参保人的保障水平？答案是否定的。此次改革不增加参保人的个人缴费，而是将计入个人账户的部分资金置换为门诊费用的共济保障机制，不会对参保人员的门诊保障权益造成负面影响。过去，基本医保制度重住院不重门诊，保大病却不保小病，对部分患者来说不公平。此次改革向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，职工医保保障范围、保障力度相比过去进步了。此外，改革后个人账户资金将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用，扩大到可支付药店的相关费用，这也意味着个人账户资金可以发挥更大的医疗保障作用。
门诊统筹的健全和完善，意义不仅在于提供更好、更公平的门诊保障，还在于为医疗保险促进健康管理打开一扇关键之门。在建立健全职工医保门诊统筹过程中，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生积极主动开展健康管理、慢病管理，从而提高人民群众的健康水平。目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已陆续开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹相关探索，从试点效果看，这些举措提高了参保人的门诊待遇水平，促进了基层健康管理和慢病管理。
需要注意的是，此次改革后医保基金收入将有所增加，这需要我们进一步提高对医保资金的监管能力，警惕门诊变成医保资金流失新黑洞。
此外，《征求意见稿》提出支付比例从50%起步，相较职工医保住院政策范围内80%以上的报销比例仍然较低，今后还需通过降低起付线、提高报销比例和封顶线等举措，逐步提高普通门诊统筹待遇水平，更好地引导患者在基层就医、门诊看病，各级财政补贴医保基金的积极性和力度也不能因统筹基金收入增加而下降。
文/吴佳佳
图源/视觉中国
编辑/王涵
