最低0.27元开通文库会员，查看完整内容>；原发布者：彡彡九图文护理文件书写存在问题及整改措施篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于20XX年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。1材料与方法从20XX年1月至20XX年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中：(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%)；(2)护理措施及效果记录不客观、不。
简述护理文书书写的重要意义？ 护理文书来书写的意义［源1，2］2.1 评估病人 护士可得到bai病人病情变化、治疗护理du及反应的第一手资料zhi。从dao记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
如何提高护理文件书写质量 【摘要】护理文件2113在临床中存在书写不准确、不5261规范，与病情不相符4102，不能如实记录等问题。要解决护1653理文件书写中存在的问题，提高护理文件的书写质量，就要加强专业基础知识的学习，和与文件书写相关的技能技巧的培训，建立完善的护理文件检查制度，加强护士的责任心以及法律法规学习等对策。【关键词】护理文件；书写；质量 doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.277文章编号：1006-1959(2010)-08-2251-02护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单和护理记录单。（剩余2164字）
