去文库，查看完整内容>；内容来自用户：陈玉荣68护理疑难病例讨论时间｜2018-09-27｜地点｜一e68a8462616964757a686964616f31333433646430病区护士站｜主持人｜陈玉荣｜患者｜姓名｜陆金发｜性别｜男｜年龄｜68岁｜住院号｜20184264｜入院诊断｜1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液｜病例｜类型｜√疑难 危重重大手术前后 死亡（在相应选项前划√）｜参加讨论范围：｜病区内讨论｜多学科（护理专家）｜无｜记录人｜顾丽娜｜参加人员：张顺洁｜周萍 张益玲 沈守珠 顾丽娜 葛夏｜孟一帆｜陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是：1.PICC置管并发症的预防及处理2.癌症病人的疼痛护理3.颅内压增高的症状、处理及护理4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108姓名：陆金发性别：男住院号：20184264年龄：68岁主诉：直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月。
护理病历书写范文 运用护理程序护理病人，要2113求有系统、完整、能反5261映护理4102全过程的记录，包括有1653关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复。
病例讨论制度包括哪些内容 一般都有固定格式的：1.题目，如危重病例讨论2.讨论时间、地点、人员（主持人、记录人）3.病史汇报：病史资料、各项检查结果、初步诊断、现阶段病情、治疗经过等4.讨论议题：如该患者诊断意见、治疗意见等5.个人发言：分别记录由低级到高级职称的发言，最后科主任或管床高级职称医师作总结发言。
