如何正确书写护理记录单护理记录是指护士按32313133353236313431303231363533e58685e5aeb931333337383837照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明 确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在 场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了。
患者夜间睡不着，护理记录单怎么写 护理文书主要分为三大部分：体温单、护理记录单、其他护理文书。1、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。书写要求：楣栏、低栏项目填写齐全、准确、页面清洁，修改方法正确、点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求、入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范、检温单内容齐全，保留一个月。2、护理记录单病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。书写要求：楣栏项目填写齐全、页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕、日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟、病情变化、特殊检查、特殊用药及处理。
护士如何正确书写护理记录？ 护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作，在医疗32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333365653862纠纷频发的形势下，具有法律效力的护理记录单，其重要性毋庸置疑。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护士明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量，并维护自身和医院的合法权益护理文件书写的原则一、总体要求客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。二、客观性要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。三、准确性要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。需要准确记录的内容一、患者自述的记录患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理。
