明天7月28日周二就是世界肝炎日，目前乙肝一线抗病毒药物中，以核苷酸类似物（NAs）占主流地位，因其口服方便，带给人体不良反应较少，耐受性良好而受到全球肝病医药学专家推崇，但NAs需要长期甚至终身服用，如何正确看待目前一线药物呢？替诺福韦酯是否应该改为富马酸替诺福韦艾拉酚胺？
乙肝世界肝炎日，60岁以上骨肾疾病CHB，EASL建议改用TAF或ETV
在世界肝炎日前夕，小番健康介绍一项，最新的2020年7月发表于《美国医学会杂志（JAMA）》的学术期刊，研究题目：富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）改用恩替卡韦（ETV）或者富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）研究应用。这种观点早在第52届欧洲肝脏研究学会(EASL) 年会上被肝病医药学专家提出来的，即2017年的欧洲肝脏研究协会年会上（英文简称：EASL 2017）。
恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸替诺福韦艾拉酚胺（国内称富马酸丙酚替诺福韦）均是目前乙肝的一线用药并无先后次序之分。但在全球国际研究中发现，在这三种优选NAs方案里，富马酸替诺福韦二吡呋酯的安全性更靠后，而NAs多属于长期甚至终身服用药物，因此，如何让抗病毒药物长期服用而不会给人体带来更多副作用或显著减少不良反应，就成为医学界对核苷类药物的探索。
EASL 2017曾经建议，60岁以上或患有骨肾疾病的慢性乙肝患者（CHB）把原先使用的抗病毒药物TDF，改用ETV或TAF。本研究选取2017年12月31日前，已经连续口服TDF治疗的CHB纳入范围，在研究过程中，研究人员记录下受试者的临床数据以及病毒学数据；这种改用方案主要评估试验对象的肌酐、蛋白尿、肾小球滤过率、血清磷酸盐来预测肾功能；
以脊柱、股骨DEXA扫描来评估改用方案对研究对象的影响。研究总共纳入565名CHB，年龄分布为18-91岁，男性占75%，白人占92%，e抗原阴性者占92%，肝硬化者占40%，年龄大于60岁者占总数的55%。研究人员认为，老年CHB单独使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）后，发生肾功能损害、心血管病以及肝硬化发生率更高；老年相比青年CHB，单用TDF发生肝硬化比例为51%：26%。
老年发生肾功能损害常见的是钠中毒占比为35%，而参与者的其他年龄层CHB发生钠中毒占比仅有21%；在单用TDF期间，总数只有36%达到肾脏健康的标准，有17%在单用TDF时发生骨病等不良反应。整体来看，根据欧洲肝脏研究协会年会建议，在长期口服富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗的慢性乙肝患者，大约有三分二是恩替卡韦或富马酸替诺福韦艾拉酚胺转换的候选药物。
这是一项关于TDF改用ETV或TAF的研究，EASL 2017曾建议CHB，将长期口服的TDF改为ETV或TAF的标准来使用，本次研究内容数据均来自2020年7月全球顶级医学期刊《美国医学会杂志（JAMA）》的《消化与肝病》上，感兴趣可以到期刊上详细了解研究数据。核苷类药物，目前是被医学界证明有效抑制慢性乙肝患者体内病毒载量的抗病毒药物，在不断的研究当中，研究人员发现恩替卡韦或富马酸替诺福韦艾拉酚胺长期使用后，安全性高于替诺福韦酯。
小番健康结语：基于长期口服的安全性问题，目前正应用NAs一线药物的CHB或是肝病临床医生都无法回避，本研究主要基于安全性角度，研究结论是，老年CHB选择一线抗病毒药物TDF后，发生肾功能损害、心血管病甚至肝硬化的发生率明显高于其他年龄的CHB；常见的不良反应是钠中毒，老年占比35%，而其他年龄段只有21%；老年CHB有17%发生骨病。
老年CHB长期单用TDF发生肝硬化占比为51%，而其他年龄段只有26%，研究人员基于TDF安全性限制，提出EASL 2017的建议是科学合理的，即让60岁以上或患有骨病、肾病的慢性乙肝患者，把原先使用的富马酸替诺福韦二吡呋酯调整为富马酸替诺福韦艾拉酚胺或者恩替卡韦。在世界肝炎日前夕，通过本月发表于《美国医学会杂志（JAMA）》的《消化与肝病》学术研究，解释清楚目前3种主流优选药物的安全性次序。
