周逊 肾内科主任医师
笔者在临床中常常遇到这样肾病朋友，首次门诊时或复诊时，化验检查的项目往往并不十分全面，如化验血常规与尿常规、尿蛋白分析、肾功能及其它生化检查，以及肾脏彩超等等，这其中非常重要的一项化验检查就是反映肾功能指标的血肌酐（SCr）。等到检查结果出来之后，医生也好，患者本人也好，都会特别关注血肌酐值如何：在正常范围吗？还是仅稍微高一点？如果发现血肌酐完全正常或不太高，一般会认为病情较轻或不严重。然而，有些肾病患者的情况并非都是如此。
先看看如下这一病例，当肾友了解了之后，或许会改变以前传统的认知。
患者为青年女性，28岁，安徽人，患有肾病病史已达5年，患者于五年前发现双下肢轻度水肿，并伴有尿泡沫增多，去当地医院进一步检查发现患有肾病，给予一般治疗后，说“病情已好转”，其它情况已不太清楚。由于患者双下肢水肿逐渐消退了，同时也没有其它不舒服感觉，后来也就没有再作检查与治疗。直到2周前，患者的家人听别人说，某某人突然发现“变成”了尿毒症，情况与自己女儿的情况好像差不多，这才担心起来，于最近来看我的门诊。门诊检查主要指标显示：尿常规之尿蛋白2+、尿红细胞127个/uL，肾功能之血肌酐135μmol/L、尿素氮12.6mol/L，肝功能、血浆蛋白与血脂圴正常。患者家人看到这一结果时，认为病情还是比较轻的。笔者告诉患者家人“肾病很可能已处于较严重阶段”，建议住院进一步诊治。随即给患者安排住院，进一步检查发现患者内生肌酐清除率（Ccr）已经非常低了，Ccr仅为 39ml/min。按照慢性肾脏病（CKD）分期标准，该患者已处于“慢性肾脏病3b期”，即已达慢性肾脏病中期阶段。虽然目前还没达到尿毒症水平，但是该美女患者距离尿毒症的时间也许不会太久。
怎么会这样，明明血肌酐不算太高，可为什么该患者的病情却如何严重？患者慢性肾脏病已处于3b期，按照慢性肾脏病分期从轻到重分别为1期、2期、3a期、3b期、4期及5期，该患者已是慢性肾脏病向晚期又进了一步的中期阶段，而尿毒症就处于慢性肾脏病5期阶段。
我们再来说说肾功能中的血肌酐，血肌酐也叫内生肌酐，它是人体肌肉代谢产物，在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，然后再释放到血液中，经肾单位最后随尿排出体外。也就是说，内生肌酐一定与人体肌肉相关。除此之外，肉类食物在体内代谢也会产生肌酐，也可能影响检测结果。
在临床上，我们仍然常常以血肌酐（SCr）检测结果来初步评价肾功能受损程度。一般来说，血肌酐（SCr）正常范围为：成年男性 53～106μmol/L；成年女性 44～97μmol/L；小儿：25～70μmol/L。（注：各个医院的正常值可能有所不同）
如上血肌酐正常参考值，只能作为绝大多数人的“参考”，并不能作为每位患者准确判断的依据，结合到具体患者，还需综合考虑各个方面因素。如果说人体自身肌肉代谢都是稳定的，而且每天饮食中肉类食物的摄入量也相对稳定，那么该患者每天生成的肌酐量也会相对恒定。然而，事实上并不是那么简单，因为血肌酐的产生还会受到年龄、性别、胖瘦、身高、肌肉量（健美人员）等诸多因素的影响。所以说，血肌酐并不都能完全反映肾功能真实水平。
正如文章开始提到的这位青年女性，该患者体型较为消瘦，基本看不到她身上有多少肌肉，平时喜欢安静，饭量也不大，肉吃得也非常少，人体基础代谢相对较慢，因此她每天“肌酐”产生量一定不会多。这样的话，就算肾功能受损已经相当严重，该患者的血肌酐值仍然不会太高。由于她并没有提供以前的详细资料，就算在两年或三年前，检查的血肌酐处于小于97μmol/L的正常范围，如能进一步检查内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（GFR），或许也能早点发现该患者慢性肾脏病所处的阶段“并非很好”，可还是错过了最佳时期。
因此，要想准确判断慢性肾脏病处于哪一阶段（即慢性肾脏病的分期）及病情是否严重，不难仅凭血肌酐这一指标为准，必须检测之间多次提到的内生肌酐清除率（Ccr），另外，还可以通过检测肾小球滤过率（GFR）来判断病情。
分别可通过如下检测方法得出：
一、可通过抽血与留取尿液化验并计算得出内生肌酐清除率：即根据空腹血肌酐及24小时尿肌酐水平，结合患者的年龄、性别、身高与体重等因素，来计算并得出内生肌酐清除率。
二、通过机器来测定肾小球滤过率：目前最常用的是用ECT做肾功能显像检测，优势是比较准确且方便，此为检测肾小球滤过率的金标准，而且可以分别测定两个肾脏各自肾功能。
因此，判断肾脏疾病是否严重或看慢性肾脏病处于哪一阶段，光看肾功能是远远不够的，还必须检测内生肌酐清除率（CCr）或肾小球滤过率（GFR）。否则的话，很可能是：明明血肌酐还好，肾病已处于严重阶段。
