周逊 肾内科主任医师
虽说肾病可以没有任何表现，但仍有少数患者出现水肿。当肾病患者发现自己的面部或双下肢出现水肿时，往往都比较担心。每当看到镜子中自己颜面部“肿肿”的或手指按压下肢“凹陷”下去的样子，心情总是坏透了。肾友该如何是好？
肾病出现水肿，真的有那么可怕吗？其实，对于肾科大夫来说，判断肾病是否严重，并不以是否合并有水肿及其严重程度为依据。也就是说，有没有水肿与水肿重不重并不重要，判断病情的严重性，更多关注的是患者的尿蛋白量、肾功能、肾脏彩超大小，以及肾病患者的病理类型与引起水肿的疾病等方面。水肿本身，反而没那么重要。绝大多数患者水肿的危害并不大，只有少数同时伴有尿量减少或有并发症或由其它疾病（如糖尿病肾病）引起的，危害大且多难治。
肾病患者出现水肿了，治疗才是关键，下面笔者从七个方面作答。
1.区分肾性水肿的性质
肾病患者出现水肿，即肾性水肿，可分为“肾病性水肿”与“肾炎性水肿”两大类型。先说说肾病性水肿，都知道膜性肾病会出现水肿，这就是肾病性水肿，即由于患者漏出大量蛋白尿已有一段时间，造成血浆蛋白过低，导致组织间隙蛋白质含量低，水肿多从下肢部位开始。再说说肾炎性水肿，比如有些IgA肾病与急性肾小球肾炎出现的水肿，多为眼睑或面部出现非凹陷性水肿，或可同时伴有血容量增多或血压升高，它是由肾病引起的水钠潴留，水钠在血管与组织间隙重新分布。一般来说，还是容易区分的。针对如上不同的性质的水肿，采取相应的治疗措施。
2.看是否伴有尿量减少和/或体重增加
肾病性水肿与肾炎性水肿都存在这一问题，即肾病即使有水肿，并不代表患者尿量排出会减少和/或体重会增加。也就是说，有的肾病患者出现面部或下肢水肿，尿量并不少，患者每天测量的体重也没有明显增加；而有的肾病患者出现面部或下肢及至全身水肿的同时，患者的尿量也明显减少，体重也在逐渐增加。针对这两种不同类型的水肿，治疗的重点也会不一样。其中伴有尿少与体重增加的水肿，在治疗原发病（即“治本”治疗）的同时，还需加强利尿药等“治标”治疗。
3.需要明确引起肾性水肿的原发病是何疾病
通过病史询问、查体及全面辅助检查，就可以作出诊断，即明确引起肾性水肿的原发病是何种疾病：原发性肾病综合征、急性肾小球肾炎、急进性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、狼疮性肾炎或糖尿病肾病等等都可以引起肾性水肿，有的还需要做肾穿刺活检以明确其病理类型，更有利于进一步制定治疗方案。
4.看是否有并发症
不能只知道利尿消肿，在使用利尿药之前，还必须弄清楚一点，即是否有并发症。如急性肾小球肾炎患者因血容量增多而并发高血压与心衰；再比如膜性肾病出现高度水肿，可能还会引起血栓与栓塞并发症。前者加强利尿可以减轻高血压与心衰并发症；后者如利尿剂使用不当，则可能加重血栓与栓塞并发症。因此，在治疗肾性水肿时，不能只顾利尿，需关注并发症。
5.看肾功能受损是否严重
一般来说，肾功能未受损的肾性水肿，治疗起来相对容易些（糖尿病肾病除外）。看肾功能受损的严重程度，选择使用的利尿药也会不同。肾功能完全正常的肾性水肿患者，可选择噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或醛固酮拮抗剂（如螺内酯）；肾功能明显受损的肾性水肿患者，可选择作用强的髓袢利尿药（如呋塞米与托拉塞米）。
6.不必过分强调“治表”治疗
一般来说，合并有尿量减少与体重增加的肾性水肿，在“治本”治疗（即治疗肾病本身）的同时也强调“治表”治疗（即使用利尿剂）。因为，在使用利尿药“治表”也有利于减轻患者的症状及改善其它药物的疗效，甚至还有利于纠正已经受损的肾功能。比如肾病综合征出现高度水肿时，往往伴有肾间质水肿，而肾病综合征并发的特发性急性肾衰竭就与此有关。加强利尿后就会减轻肾间质水肿，从而起到改善或纠正肾功能等作用。
7.利尿时需防止出现“水电紊乱”
轻度肾性水肿患者，一般可以不必过分强调利尿治疗。而中重度肾性水肿患者，一般都需使用利尿药物，但是需要防止水电解质紊乱。一方面，伴有血容量增多的水肿，加强利尿是利大于弊；另一方面，伴有血容易减少的水肿，如过分强调利尿，则一定是弊大于利。其中最常见的就是肾病综合征患者出现高度水肿，同时存在血液浓缩与高凝状态，即血容量不足，虽然也是水肿，但是患者的更多的水分分布于皮下及组织间隙，如此时还强力利尿，反而容易引起严重后果，如引起或加重血栓与栓塞并发症，其中肺动脉栓塞可迅速导致患者死亡。另外，在利尿的同时，还需要注意检查血电解质，以防止出现低钾、低钠及低氯等电解质紊乱，根据患者的临床表现与化验结果，给予相应治疗。
肾病患者出现水肿，只要记住如上七点，就可以做到消除水肿与治疗肾病两不误。
