一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医2113疗护理5261活动过程中对患者生命体征的反4102映、各项医疗措施落实情1653况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。2 护理记录书写的内容2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、。
疑难危重病例讨论记录的内容包括哪些 一般都有固定格式的：21131.题目，如5261危重病例讨论2.讨论时间、地点、人4102员（主1653持人、记录人）3.病史汇报：病史资料、各项检查结果、初步诊断、现阶段病情、治疗经过等4.讨论议题：如该患者诊断意见、治疗意见等5.个人发言：分别记录由低级到高级职称的发言，最后科主任或管床高级职称医师作总结发言。
产科护理疑难病例讨论 多吃高维生素，低热量，低脂，低糖，容易消化的食物，口味要注重清淡，还要补充必要的氨基酸，夏天可以多吃新鲜水果和蔬菜，不要进食过辣，过酸，过冷等刺激性较强的食品，咖啡不要喝。
医院对危重病人的护理病例要多久写一次 一般情况是两小时一次。一般两小时一次
护理病历书写范文 运用护理程序护理病人，要2113求有系统、完整、能反5261映护理4102全过程的记录，包括有1653关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复。
怎样写一份完整的护理病历 1、书写整体护理病历的2113意义 2、整体5261护4102理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容；(1)入院病1653人评估表(即护理病历首页)这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。(2)护理记录单(PIO)书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地。
病历书写规范怎么写？多长时间记一次病程记录？ 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。一、病程记录的完成时间1、首次病程录急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。2、一般病程录。
危重护理记录单书写要求 去文库，查看完整内容>；内容来自用户：aidejsn危重护理记录2113单书写要求一、危重患者护5261理记录单的书写原则护士根据4102医嘱和病情对危重患者住1653院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。三、危重患者护理记录单书写的要求1.时间的限制：也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2.书写的内容及格式：。
护理病例记录应该怎么写？ 运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出。
去文库，查看完整内容>；内容来自用户：陈玉荣68护理疑难病例讨论时间｜2018-09-27｜地点｜一e68a8462616964757a686964616f31333433646430病区护士站｜主持人｜陈玉荣｜患者｜姓名｜陆金发｜性别｜男｜年龄｜68岁｜住院号｜20184264｜入院诊断｜1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液｜病例｜类型｜√疑难 危重重大手术前后 死亡（在相应选项前划√）｜参加讨论范围：｜病区内讨论｜多学科（护理专家）｜无｜记录人｜顾丽娜｜参加人员：张顺洁｜周萍 张益玲 沈守珠 顾丽娜 葛夏｜孟一帆｜陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是：1.PICC置管并发症的预防及处理2.癌症病人的疼痛护理3.颅内压增高的症状、处理及护理4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108姓名：陆金发性别：男住院号：20184264年龄：68岁主诉：直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月。
