提问
高血压患者夏天怎么减药？
上海交通大学医学院附属瑞金医院 张维忠教授
血压是一个不断的波动的临床重要指标。根据这一指标可以进行很多临床诊断和决策管理。一年四季的血压处于一种波动状态，相对来说，冬天总的血压水平较高，夏天较低。这也会对高血压管理有一定影响。
对此，应主要掌握两个基本原则：
第一，对于高血压这一疾病来说，血压升高仅仅是个指标，实际上患者有很多病理生理障碍，原则上要坚持、依从长期治疗，作为慢性病来管理。
第二，要规避风险。
是否减量或停药，要分为三种情况：
1、大部分患者不用做特殊处理
夏天虽然有其特殊性，但大部分患者都不需要有治疗药物的改变，包括剂量、治疗方案。即使是夏天血压比较低，大多数人也都处于合理范围之内，一般不用做特殊处理。
2、可能需要减量或停药的患者
这部分患者往往是中青年，且病程较短，相对血压水平不是很高，大部分都是一级高血压，也没有很多其他危险因素或靶器官损害。这些患者到夏天，基本上可以减量或停药。
因为这些患者不属于心血管风险高危人群，基本上是低、中危患者，在生活方式得到改善基础上，一部分人经过夏天，血压控制平稳后，会在相当长一段时间内血压都不升高。但也有约30%左右的患者，夏天后血压逐步又回升。因此，这一阶段在减药和停药过程中需要经常进行家庭血压监测。
3、不能完全停药，但需要调整药物剂量的患者
病程较长的患者，如60或65岁以上的老年人，大部分心血管系统都有一定损害，如靶器官损害、冠状动脉粥样硬化等。对于这些患者，我们通常使用RAS抑制剂、钙拮抗剂和利尿剂这三种药物组成的治疗方案来治疗，但有时候血压控制依然很勉强。到夏天时，血压会偏低，收缩压经常在110~120 mmHg以下。
对于这些患者需要特别加以关注。与上一类人群不同，这些患者原则上治疗必须要坚持进行，不应该停药或减药。当在夏天收缩压相对偏低时，可以飲食上补充喝汤，减药第一步先把利尿剂减掉，然后把RAS抑制剂的剂量减半，调整为钙拮抗剂+小剂量RAS抑制剂。
这样做的原因主要是，长年累月的高血压病理生理学改变，主要是容量因素和外周血管的改变，在夏天容量改变比较明显。如果依然使用利尿剂，患者可能更容易出现容量不足，血压往往偏低。使用RAS抑制剂还会导致血压进一步下降。在心力衰竭治疗中我们知道，使用ACEI时需要考虑利尿剂导致体内容量减小，要小剂量开始，否则容易引起低血压。
因此，这部分相对脆弱、血压偏低的患者，需要适当减药，但请注意，不是停药！其中最常使用的药物至少有半剂量的RAS抑制剂，以及半剂量的钙拮抗剂。这部分患者的血压容易下来，但一不小心血压上升的幅度也可能比较大，这些患者不能完全停药，但需要减量。
