19岁花季少女，就因为和男友吵架，一口气吞下二十几片伊伐布雷定，险些丧失性命。
她的心电图会经历怎样的改变？如何救治伊伐布雷定药物过量？
一起来看看……
一口气吞下二十几片药，
竟是吵架后一时冲动！
19岁女性因服药过量被紧急送到急诊室。她因不适当窦性心动过速，长期服用伊伐布雷定治疗（7.5 mg，1日2次）。
入院前，患者和男友发生剧烈的争吵，一气之下她一口气吞下20-30片伊伐布雷定（每片7.5 mg）。
服药之后，她立即后悔了，并迅速向她的朋友呼救。呼救完，她还尝试自己诱发呕吐反应，但没有成功。
于是，在服药后不到1小时的时间，患者就被紧急送到急诊室。这是故事的开端……
药物中毒后，
心电图如何变化？
在急诊室，患者否认胸痛，自诉仅有间断的眩晕、恶心和呕吐症状，查体发现她明显脸色苍白。
此外，心电监测发现患者出现了严重的心动过缓，心率只有20次/分左右，并且出现了长短不同的长间歇，持续时间从6.6秒到11.72秒不等。
血压监测提示患者出现了心源性休克，血压降至75/51 mmHg。
接下来，主管医生进一步完善了血液学检查，电解质均在正常范围内，肾脏功能正常，如此看来心动过缓并非电解质紊乱所致。
不过血检发现酒精浓度高达139.1 mg/dL。为了减少药物吸收，主管医生让患者口服了活性炭，并且先后静脉注射了2次阿托品（1 mg/次），用药后患者的心率并没有明显改善（见图1）。
图1 应用阿托品后患者仍表现为窦性停搏，心率无明显改善
无奈，医生只能更换药物，开始用多巴胺微量泵入，并根据心率和血压反应情况逐步滴定药物泵速，最大泵速达到15 mg/kg·min，但患者的心率却一直处于50次/分以下。
于是在多巴胺的基础上又加用了异丙肾上腺素，泵速从5 mg/min一直上调至10 mg/min，患者的心率逐步增长至80次/分~100次/分的水平（见图2）。但心电监测发现患者用药后依然频繁出现窦性停搏，且应用异丙肾上腺素后出现了严重的震颤。
图2 应用多巴胺和异丙肾上腺素后患者心率提升到80次/分~100次/分的水平
随后，患者被送到心脏电生理室做了临时起搏器植入（起搏模式VVI，低限频率60次/分），植入后发现患者完全起搏器依赖，没有自身心律（见图3）。
图3 临时起搏器植入后患者呈完全性起搏器依赖
起搏器工作平稳后，多巴胺和异丙肾上腺素逐渐被撤除。临时起搏器植入后第2天，起搏频率由60次/分被下调至50次/分，以鼓励自身心律。大约服药后36小时左右，临时起搏器也被成功摘除，患者恢复了正常的窦性心律，心室率维持在65次/分左右。
此外，精神科医生对患者进行了全面的心理评估，出院后患者开始服用盐酸舍曲林。
伊伐布雷定，
何时用、怎么用？
伊伐布雷定是一个相对“年轻”的药物，在国内应用只有5年的时间。伊伐布雷定特异性作用于窦房结起搏电流（If电流），具有减慢窦性心律的作用。
临床上，伊伐布雷定主要用于下列疾病：
1
慢性心衰的心室率控制
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出：
纽约心功能分级 （NYHA） Ⅱ～Ⅳ级、左室射血分数 （LVEF） ≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分；
(2)心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
图4 慢性射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）治疗流程
2
缓解心绞痛症状
2018年颁布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》指出：
伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。
在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物。
图5 伊伐布雷定作为缓解心绞痛的药物
3
不适当窦性心动过速
本案例主人公罹患的正是不适当性窦性心动过速！不适当窦性心动过速（IST）是以静息时心率持续增快，或心率与生理需求不成比例为特征，表现为心悸、虚弱、疲乏、头晕或近似晕厥的综合征。
不适当窦性心动过速的诊断标准主要包括如下几点：
静息或轻微活动后心率过度增快（＞100次/分），心动过速与伴随症状呈非阵发性；
24 h动态心电图监测平均心率＞90次/分；
P波形态和心内电图激动顺序与窦性心律时相同；
排除可引起窦性心动过速的其他原因，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、贫血等。伊伐布雷定特异性地作用于窦房结起搏电流，可降低不适当窦性心动过速患者的心率。
《2015年美国心律学会诊断和治疗体位性心动过速综合征、不恰当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》指出，伊伐布雷定对IST治疗有效。
图6 伊伐布雷定对IST治疗有效
应用伊伐布雷定时，通常推荐起始剂量5 mg，1日2次。用药三至四周后，根据治疗效果增加至7.5 mg，1日2次。
如果在治疗期间，休息时心率减慢持续低于50次/分，或患者出现心动过缓相关的症状，如头晕、疲乏或者血压过低，应下调剂量，降至2.5 mg，1日2次，严重者应停止用药。
图7 伊伐布雷定剂量调整方法
本案例中患者的治疗经历也如教科书一般，对于伊伐布雷定药物过量所致的严重、长时间心动过缓者应给予对症处理；对血液动力学不稳定者，可考虑阿托品、多巴胺和异丙肾上腺素等药物治疗，必要时行心脏临时起搏。
