前言：近日，有经济学者提出“拆分大型公立医院”，试图寻找新的解决之道。
连夜排队，却未必挂得上号;预约检查，要等上一两个月。
尽管不少大医院都在“开疆拓土”、增设床位，但“看病难”的问题似乎始终无解，甚至愈演愈烈。近日，有经济学者提出“拆分大型公立医院”，试图寻找新的解决之道。
事实上，控制大型公立医院规模已经在近年来逐渐达成共识，但如何处理业已建成的“巨无霸”医院仍然没有定论。除了拆分，不知我们还能有多少良策。
大医院生态
患者：半个多月来了三四趟，还没跟医生说上几句话
上午九点多，北京某著名医院东区新门诊楼的外科候诊区里满满当当都是人。尽管一年多前刚刚完成的改扩建工程总建筑面积达22万多平方米，但拥挤依旧是这里的常态。闹哄哄的环境让丁老伯听不清广播里叫到了几号，他起身朝水泄不通的诊室过道看了看，又坐回自带的小马扎。“看病的人太多，医生出诊的时间又少，像我们要看的大夫，只有每周四上午出半天的诊，想挂他的号实在太难了。”
丁老伯家住通州，半个多月前，第一次陪女儿来看甲状腺。“区里医院也去过，技术力量还是不行，检查得也不细致，还是得来大医院再看看。”等了整整一上午，父女俩总算见到了医生，“进到诊室看了一眼之前的片子，也没说几句，就重新开了检查，算是看完了。”让丁老伯郁闷的是，两项检查不能约在一个时间，当天抽完血，要三天来取结果，而B超最快也要约到七八天以后，偏又赶上五一放假，只好往后顺延。前前后后跑了三四趟，总算拿到了所有的检查结果。为了尽快给医生看，丁老伯想到现场加号。“这得看医生，要是不给加，那就不知道还要再等多久了。”他叹了口气，“要我说，就是医疗资源太集中，要是能分点儿到通州，让那儿的大夫也能有这水平，我们不就省得来回折腾了。”
医生：人累到一定程度，脑子就很乱
林雪(化名)曾经是郑州某附属医院血液科的一名住院医师。这家身处人口第一大省的医院经过合并和扩建，已经发展为病床数上万的“巨无霸”。相较于快速膨胀的规模而言，这里的医护人员显得极度紧缺。
“我们通常以组为单位，每组会有一个主任或副主任医师、一个主治医师和两个住院医师，4个人要负责30个左右的病人，但直接管床位的还是主治医和住院医。最多的时候一天来了19个病人，每个都要有首次病程记录。从查体到跟病人了解情况、初步判断，再加上跟家属谈话，一个病人就要花上一小时左右。”
早上七点十分，林雪通常就要到医院看看自己负责的病人。八点是大交班的时间，夜班大夫会交代病人的情况。半小时后，林雪要把这些汇报给上级大夫，“30个病人，哪怕一个病人一分钟，也要半个小时。”查房同样不轻松，“每个病人起码要花上3到5分钟，一圈30个病人查下来也要一个多小时吧。”十点过后，林雪见缝插针地写医嘱，“一点前吃上午饭算正点，两三点都吃不上饭也是常有的事。”
下午四五点，对林雪来说只算过了半天，“这之后要集中写病历，因为病人多，写到八九点算快的了。如果再轮到值班，那就要连轴转，从早上七点多一直到第二天下午四五点，甚至晚上，三十多个小时。”而医患纠纷往往最容易在这时候出现，“人累到一定程度，脑子就很乱，这种情况下，即使想跟患者家属好好说，也会有控制不好的时候。”
讨论：“政府补贴太少，只能靠规模获益”
今年年初，国家卫计委发布的《2014年卫生计生工作要点》明确提出，控制公立医院床位规模和建设标准。而据罗兰贝格管理咨询公司预计，2014年中国将有超过30家病床数超过3000张的“航母级”医院出现。三令五申之下，医院还是要想方设法扩建，动力何在?
杨长青(北京清华长庚医院CEO助理，博士)：医院的发展往往会受到政策环境、经济环境和生态环境的共同作用，我们国家有着13亿的人口，就医需求是任何一个国家不能想象的，而在当前基层医疗水平没有足够保证的情况下，一些大医院越建越大就成了一种无奈的选择。
医院在扩张过程中是有一个边界的，一方面在实现规模集中的效益，另一方面也在增加内部协调的成本。随着距离的延伸，交通成本、沟通成本和管理成本都会明显提高，当增加的规模效益和提高的成本相抵消时，医院也就不会再扩张了。而现在一些医院之所以继续扩张，说明还是有着一定的回报空间。
裴国献(第四军医大学西京骨科医院院长、主任医师)：在我看来，一些大型公立医院之所以不断扩建，主要还是受经济利益驱动。
政府对公立医院的补贴太少，导致这些原本应当发挥公益性的医院逐渐进入市场竞争环境。像工厂生产一样，有规模才有效率，只有不断增加床位数、添置高端设备，才能吸引更多病人，从而增加医院的利润，也让自己的地位更稳固。
除了单体规模不断扩大外，还有通过吞并等方式把医院越建越大，形成所谓的“拖斗医院”或“挂钩医院”。这些医院之间未必有实质性的联系，只是名义上形成合作关系，垄断更多病人。
“关键不在于拆分大医院，而是把基层医疗做好”
无论出于何种原因，一批“巨无霸”的医院已然存在。越来越多资源得以积聚的同时，也在吸引着更多患者涌入，进而演化成新一轮的“一号难求”、“一床难求”。破解就医难，真的需要靠拆分大医院吗?
孙宏涛(阜外心血管病医院心血管外科副主任医师)：如果能把病人留在基层，真正实现分流，那大医院不用拆分，就会自然萎缩。在国外，早期也有类似的情况出现，比如美国的克利夫兰医学中心以及德国的心脏中心，他们的手术量曾经也很大，但随着医疗水平和资源的均衡化，这些医疗机构的规模都在逐渐萎缩。真正成熟以后，每家医院都不需要很大，就能满足周围人的就医需求。
目前，一个可以尝试的方向或许在于利用现代信息技术，提高基层医院对患者的吸引力。比如借助网络实现远程会诊，让基层医院和一些大型医院建立联系，老百姓在家门口就能通过视频与北京的专家实现面对面就诊。这在技术上不难实现，也不需要太大的成本。通过这种方式，病人能很方便地得到治疗方案，让基层医务人员起到健康守门人的作用，自然会有更多病人愿意在基层医院就医。
章滨云(复旦大学医院管理研究所副所长)：问题的关键不在于拆分大医院，而是从顶层设计重新架构健康服务体系和健康保险(放心保)体系，实现沉下去、分出来。
所谓沉下去，指的是把基层医疗做好，也就是把网底做实，把全科医生的服务能力建好，让老百姓觉得，社区卫生服务中心不仅比大医院更方便，而且水平有保证。这样，患者自然会被留在基层，大量的慢性病、常见病治疗也会下沉到社区。
分出来则是发展康复医院、护理医院、临终医院和居家护理，实现与大医院的分工合作，这样即使大医院仍然是有1000张床，效率也会提高很多。
在操作过程中，还要将一些细节做实，比如高血压等常见病，什么阶段应该在基层医院解决，出现哪些情况的话，应该转诊到大医院，康复到何种程度，应该再转到下面医院，都需要有更加准确的规范。
“盘活现有资源，不扩建也能实现效能翻番”
孙宏涛：其实即使在一些顶尖医院，也不是每个医生的病人都特别多，尤其是中青年医生，他们也需要病人，所以挂号并不像想象中那么难，甚至是一些专家号都未必一直是满的，关键还是要对资源进行合理配置。比如周三以后的下午，一些医院的门诊往往是挂不满的，但还是有大量患者扎堆在每周前三天的上午，这就是信息不对称造成的。我们需要打破这种不对称，这样不仅能让更多患者实现就医，也能使医院的资源得到更有效的配置。另外，建立手术预约平台，引导一些确实需要专家主刀，但相对没有那么紧迫的患者在“淡季”的时候到大医院就医，患者的就医满意度将会有很大提升。
杨长青：由于医疗服务收费长期处在严重不合理的低价水平，医生的技术价值未能得到应有的体现，导致医生出诊的积极性不高。很多医院副主任级一周只开两个半天的门诊，正主任级更是可能只出一个半天，服务供给的严重不足让患者感到挂号难、挂专家号更难。而如果我们把国外的医疗收入分配机制引进来，可能大医院不扩建，也能实现原有医院两到三倍的服务能力。
北京现在已经有5家市属公立医院在试点推行医药分开，提高医疗服务收费，取消原本5到14元的门诊挂号费，改为42元的医事服务费，增设夜间门诊，并提高其分配比例，保证医生的技术服务得到尊重，也使医生的收入结构更趋合理。这样一来，医生的积极性被调动起来，门诊服务能力大大增强，门诊量的消化速度明显提升，这对解决看病难或许更有现实意义。如果真正盘活现有资源，那么即使医院不扩建，也能实现服务效能翻番。
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