原标题：痛风的真相：严格忌口，尿酸为什么不降反升？
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来源：肾病科普
作者：李青大夫
?这是两个粉丝的留言：
粉丝1：7月10日检查，尿酸668，肌酐162，检查后控制饮食没用药物治疗，8月23日检查，尿酸618，肌酐164。这个情况是继续控制饮食还是要用点降尿酸药物？
粉丝2：近期查验尿酸540，肌酐115，以前发痛风时也才尿酸450左右，肌酐112左右，平时是不吃海鲜和辛辣食物的，动物内脏可以说基本不沾，豆类很少吃，肉类（猪肉）也就是每星期基本吃一点，烟酒不来，每天饮水基本在二千升（应该是2000ml）左右，为啥尿酸有增无减？见图。
这两个粉丝提的问题几乎相同，应该有共性，估计许多患者都遇到了类似的问题。
痛风，指的是痛风性关节炎，是尿酸结晶在关节沉积，刺激关节形成无菌性炎症，表现为关节的红、肿、热、痛，严重者疼痛难以忍受。痛风性关节炎首发以及多发生在第一跖趾关节，也就是大脚趾关节，随着病情加重，自下至上足关节、膝关节也会受累。
其实，高尿酸不只是损害关节，也损害肾脏等器官，广义的痛风还包括痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病等。
痛风的根本原因是高尿酸血症。
但是，高尿酸未必都发生痛风。痛风往往在一些条件下诱发，比如：
1、尿酸突然升高：暴饮暴食，尤其是食入动物内脏、带壳类海鲜、火锅等高嘌呤食物，同时大量饮酒；
2、尿酸突然降低：最常见就是初次大量使用降尿酸药；
3、关节着凉：关节着凉，尿酸在低温下更容易形成结晶；
4、关节外伤：尿酸容易在受伤的关节沉积；
5、剧烈运动后肌溶解。
其中，饮酒后着凉是生活中最常见诱因。
当然，一些非生活因素也诱发痛风，比如说化疗后细胞破坏产生大量尿酸；服用利尿剂、小剂量阿司匹林、个别抗结核药和免疫抑制剂也会干扰痛风排泄，诱发痛风发作。
总而言之，高尿酸血症是痛风的罪魁祸首，长期将尿酸控制达标，控制痛风的诱因，才是避免或者减少痛风发作的长治久安之策。
? 回到粉丝的问题：
01
身体的尿酸从哪里来？到哪里去？
人体的尿酸，由细胞核中嘌呤物质生成。血中的尿酸，80%来自于自身细胞的新陈代谢，只有20%来自于食物。也就是说，即使一个人不吃不喝，尿酸照样产生。
体内的尿酸，90%通过肾脏排出体外，10%通过肠道排出体外。当然，肾衰后从肠道排出的尿酸会代偿性增加。
但是，汗液不排尿酸，靠出汗降尿酸是徒劳的。
02
高尿酸血症是怎么形成的？
尿酸生成过多，或者尿酸排泄障碍，或者兼而有之，都会导致高尿酸血症。
痛风不全是吃出来的，饮食问题只是高尿酸血症的一部分原因。
暴饮暴食，体内的尿酸骤然升高，往往诱发痛风，所以许多人认为痛风就是吃出来的。
其实，大多数患者高尿酸血症的原因，是因为尿酸在体内某一个代谢环节或者排泄环节出现了问题。痛风患者应该控制饮食，但只靠饮食控制，许多人解决不了问题，有的人都营养不良了血尿酸还高，甚至越饥饿，身体细胞分解越多，尿酸反而更高。
03
高尿酸与肾脏的关系
临床上说的肾功能指标，就包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，俗称 “肾功三项”，足见血尿酸与肾功能息息相关。
过高的尿酸不但沉积在关节，也沉积在肾间质、肾小管和输尿管，引起间质性肾炎、肾小管损伤和尿酸性肾结石，久而久之导致肾衰竭。
此外，无论什么原因的肾衰，都会导致尿酸排泄障碍，使尿酸进一步升高。
这两个粉丝的肾功能都出现了问题，他们提供的资料太少，还不能肯定他们的肾功能减退是否是由高尿酸引起的。但能肯定的是，高尿酸血症肯定加重肾衰竭。
而他们两个的肾衰没有控制，是他们尽管严格的控制饮食，但血尿酸仍逐渐升高的原因。
目前，降尿酸措施有饮食控制、减重、适量运动等非药物措施和降尿酸药等药物措施，不可否认，降尿酸药仍是控制尿酸最有效的措施。
不服用降尿酸药，尿酸逐渐升高，升高的尿酸加重肾衰竭，肾衰又导致血尿酸进一步升高，形成一个恶性循环。
所以，建议这两位粉丝尽早服用降尿酸药，避免肾功能进一步损害。
04
目前降尿酸的措施有哪些？
◆ 先说非药物措施。
1、饮食控制：提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，以低嘌呤饮食为主。食物嘌呤含量网上随处可查，这里就不再具体科普。
特别说明：
①一些蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA等，虽然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血症以及痛风发作无明显相关性，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。
②水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。
③酒精可增加尿酸生成，减少尿酸排泄而有明显的生尿酸作用，应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒要好一些。
2、大量饮水：多饮水可稀释尿酸，建议饮水量维持每日尿量2000～3000ml。可饮用牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。可以喝茶和咖啡。
3、减重：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平。建议将体重控制在正常范围(BMI 18.5～23.9 kg/m 2) 。
4、规律运动：鼓励坚持适量运动，建议每周至少进行150min (30 min/d×5d/周) 中等强度 [运动时心率在(220-年龄)×(50%～70%)范围内] 的有氧运动。
5、戒烟、避免被动吸烟。
◆ 再说药物措施
目前临床上常用的降尿酸药物有减少尿酸生成的药物 别嘌醇和 非布司他，促进尿酸排泄的药物 苯溴马隆。
1、别嘌醇：每天一片100mg，肾小球滤过率＜30ml/min时减量，肾小球滤过率＜15ml/min时禁用。别嘌醇最大的问题是引起皮肤过敏，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎，中国(汉族)、韩国、泰国人更容易发生。 推荐在服用别嘌醇前筛查HLA-B*5801基因，阳性者禁用。
2、非布司他：初始剂量20～40mg/天，最大剂量80mg/天。非布司他主要通过肝脏代谢，所以肾功能不全和肾移植患者使用较安全 ，重度肾功能不全(肾小球滤过率＜30ml/min)时慎用。
3、苯溴马隆：起始剂量25～50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。轻中度肾功能不全或肾移植患者安全使用 。但肾小球滤过率<20ml/min时禁用；尿酸性肾石症患者禁用。
三个药的肾脏安全性问题
1、别嘌醇的代谢产物经过肾脏排泄，肾功能减退患者，别嘌醇排泄障碍，容易在体内蓄积，增加严重过敏反应的风险。
2、非布司他经过肝脏代谢，代谢产物一半经过肾脏排泄，一半经过肠道排出体外。
3、苯溴马隆通过肝脏代谢，代谢产物94%经过肠道排出体外，6%经过肾脏排出体外。
三个降尿酸药都不伤肾。伤肾的是高尿酸，而不是降尿酸药。
高尿酸血症与痛风的危害，比降尿酸药的副作用要大得多。
