在交通事故理赔中，医保范围外用药的费用往往得不到保险公司的赔付，进而引发很多理赔纠纷。那么，保险公司对于医保范围外用药，什么情况下可以不赔付，又在什么情况下必须赔付呢？近日，青岛的一起机动车交通事故责任纠纷案，法院判决保险公司赔付了医保范围外用药。从这个案例中，可以清晰地知道法院的判决依据。
市民李女士不幸遭遇车祸后，在平度市人民医院住院治疗119天。住院及出院康复期间，李女士先后在青岛多家药房购买了多种药品，还有夹板、轮椅等康复工具，包括价值45元的病号服一件。在该起交通事故中，司机代某某被判定承担事故的全部责任，其所驾驶的肇事车辆在保险公司投保交强险，还有100万元的商业三者险并不计免赔。
因赔偿纠纷，李女士将渤海财产保险股份有限公司青岛分公司、肇事司机代某某、肇事车辆所属的运输企业一并告上法庭，要求赔偿医疗费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、护理费、误工费、交通费、病号服、残疾辅助器具费等合计三十二万余元。
渤海财产保险股份有限公司青岛分公司则认为，李女士要求赔偿的医疗费中包含医保范围外用药一万元，于法无据，不应由保险公司赔偿。
法院审理认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，争议焦点是渤海财产保险股份有限公司青岛分公司应承担的医疗费用的认定是否正确。
根据关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
本案中，渤海财产保险股份有限公司青岛分公司主张医保范围外用药一万元不予赔付，但其既未提交投保单等证实其已就医保范围外用药不予赔付条款履行提示说明义务，又未提交医保范围外用药明细等证据证实医保范围外用药金额，法院对其主张不予支持。
最终，法院认定李女士的经济损失为三十一万余元，由保险公司赔偿。因各项合理损失均由保险公司赔偿，故司机代某某及肇事车辆所属的运输企业在本案中不需承担赔偿责任。
从本案的审理和判决可以看出，保险合同属于格式条款，此条款并未明确解释，按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险公司无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下，就应当对投保人赔偿事故伤者的全部医药费进行理赔。
编辑：董楠
