对于肺栓塞的心电图改变，我们应该关注S1Q3T3、V1-V3导联的T波倒置、右束支传导阻滞（RBBB）等，但这些心电图表现均不能与肺栓塞一一对应。与急性肺栓塞相关的心电图改变，可在任何引起急性肺动脉高压的情况下出现，包括缺氧引起肺血管收缩。尽管通过心电图无法确诊肺栓塞，但其仍在肺栓塞诊疗中发挥了重要作用，下面就来看一看吧！
肺栓塞的心电图表现
?窦性心动过速：最常见的异常，可见于44%的肺栓塞患者。
?不完全或完全性RBBB：与死亡率增加相关，可见于18%的肺栓塞患者。
?右心室应变模式：右心前导联（V1-V4）和/或下壁导联（II、III、aVF）T波倒置。此种心电图模式可见于多达34%的肺栓塞患者，且与肺动脉高压相关。
?电轴右偏：可见于16%的肺栓塞患者。还可能会发生电轴极右偏，电轴在0°到-90°之间，从而出现电轴左偏（假性电轴左偏）。
?V1导联R波显著：急性右心室扩张的表现。
?右心房扩大：II导联的P波峰值＞2.5mm，可见于9%的肺栓塞患者。
?S1Q3T3模式：I导联可见深S波，III导联可见Q波和T波倒置。这种典型发现对肺栓塞既不敏感也不特异，仅可见于20%的肺栓塞患者。
?顺钟向转位：R/S的转换点向V6导联偏移，并在V6导联出现持续的S波（肺部疾病模式），这表明右心室扩张导致了心脏偏转。
?房性心律失常：房颤、房扑、房性心动过速，可见于8%的肺栓塞患者。
?非特异性的ST段和T波改变，包括ST段抬高和压低，可见于50%的肺栓塞患者。
下壁导联（II、III、aVF）和右心前导联（V1-V4）同时出现T波倒置是肺栓塞的特异性表现，报道显示其特异性高达99%。
肺栓塞 vs 急性冠脉综合征（ACS）的心电图表现
尽管T波倒置通常与ACS相关，但一些与肺栓塞相关的表现也可将其与ACS区分。
?ACS患者较少会伴有心动过速。
?ACS和肺栓塞患者均会出现肌钙蛋白升高。
?进行超声检查有助于区分两者。
?Kosuge等指出，III和V1导联同时出现倒置对诊断具有重要意义：
仅1%的ACS患者会同时出现III和V1导联的负向T波，88%的急性肺栓塞患者会出现这种心电图模式（P＜0.001）。该心电图征象诊断肺栓塞的敏感性、特异性及阳性预测值分别为88％、99％和97％。总之，通过III和V1导联同时存在的负向T波可简单而准确地将肺栓塞与ACS区分开来。
肺栓塞心电图改变的机制
肺栓塞的心电图改变与以下几点相关：
?右心房和右心室扩张，使心脏位置发生偏移；
?右心室缺血；
?由于疼痛、焦虑和缺氧，对交感神经系统的刺激增加。
肺栓塞心电图改变的临床实用性
?心电图在诊断和排除肺栓塞的过程中，既不敏感也不特异。
?约18%的肺栓塞患者心电图完全正常。
?如果存在类似的临床表现（如突发胸膜炎性胸痛、缺氧），心电图显示心电轴右偏、RBBB或T波倒置则可考虑肺栓塞，并需进行进一步诊断。
?对于影像学检查确诊的肺栓塞患者，有右心应变模式和RBBB心电图改变的证据或预示着更严重的肺动脉高压，前壁导联T波倒置或为溶栓后再灌注治疗的指标。
鉴别诊断
上述心电图改变并非肺栓塞所特有。任何引起急性或慢性肺炎的原因均会导致类似的心电图改变，如任何引起缺氧性肺血管收缩，导致右心室劳损/肥大的疾病。
急性肺心病
?严重肺炎；
?慢性阻塞性肺病（COPD）/哮喘加重；
?气胸；
?近期肺切除术；
?上呼吸道阻塞。
慢性肺心病
?COPD；
?复发性小面积肺栓塞；
?囊性纤维化（cystic fibrosis）；
?间质性肺疾病；
?严重脊柱后侧凸；
?阻塞性睡眠呼吸暂停。
心电图示例
1.心电图1
双侧大面积肺栓塞
?窦性心动过速；
?RBBB；
?右心前导联（V1-V3）以及III导联T波倒置。
2.心电图2
双侧大面积肺栓塞
?RBBB；
?心电轴极右偏（+180°）；
?S1Q3T3；
?V1-V4及III导联T波倒置；
?V6导联顺钟向转位伴持续的S波。
3.心电图3
大面积肺栓塞
?窦性心动过速；
?前壁导联（V1-V4）和下壁导联（II、III、aVF）同时出现T波倒置；
?ST段的非特异性改变：III和aVF导联ST段轻度抬高。
