四肢外伤，即车祸、跌落、砸压、暴力等各种外力作用所导致的四肢肌肉骨骼损伤，往往伴随血管损伤破裂、大出血。人们偶尔会在车祸、打架现场看到四肢外伤与大出血，这类患者来到医院后，若救治不及时或救治方法不当，也会因大量失血而丧命。
四肢外伤分为闭合伤与开放伤。闭合伤皮肤完好无破裂，内部肌肉可发生挫伤、断裂伤，深部骨骼可发生挫伤或断裂骨折。开放伤皮肤破裂出现大小不同的破口，伴随内部肌肉断裂和深部骨骼断裂。血管一般走行在肌肉间、附着在每一束肌肉和骨骼上，逐渐变细，最终在皮肤、肌肉和骨骼上密布大小不等形状各异的小动脉、小静脉和毛细血管网。无论皮肤损伤、肌肉损伤或是骨骼损伤，都伴随有血管的损伤、破裂，因此外伤总伴随着出血，甚至大出血。对于大出血的患者需要急诊抢救，若耽误救治很可能会使伤者死亡。
出血性质判断
分为开放性外出血与组织间出血，开放性外伤引起开放性外出血，血液经肌肉、皮肤破口流出体外，这种情况用眼睛观察便可判断。由于开放性伤口不受限制，出血量大时可致死亡。闭合性外伤引起组织间出血即内出血，肌肉断裂撕破血管或骨折刺破血管而出血。由于四肢没有肌肉和皮肤破口，血液聚集于肌肉间隙，当压力增高超过动脉血压时，可能压闭血管而自行止血，出血受到限制，往往不会因失血过多而危及生命。然而，如果肌肉间集聚血液过多、压力增高，过高的压力会引起骨肌筋膜室综合征，肌肉受压引起坏死、压迫血管可导致远端肢体缺血性坏死等。
出血血管类别判断
外伤出血可来自动脉、毛细血管网或静脉。开放性外伤的外出血能够直接观察诊断，动脉出血呈鲜红色、喷射状，出血量大而凶险，若不结扎血管或栓塞血管难以止血。毛细血管网出血是创伤面渗血，轻轻压迫即可止血。静脉出血呈暗红色如潺潺流水样缓慢溢出，轻轻按压或使用止血带即可止血。闭合伤的内部出血肉眼不能直接观察到，只能发现肢体肿胀、张力增高，血管损伤与出血则需要借助影像检查和血管造影才能诊断。
CT血管成像（CTA）或血管造影（DSA）能够直接显示血管损伤和病变血管类别。CTA显示血管损伤包括：动脉断裂，动脉走行突然中断，血液外溢，远端动脉不显影；动脉破裂，动脉血管壁破裂，血液外溢向肌肉间分布，远端血管依然显影但血流缓慢；假性动脉瘤，血管壁破裂，血液外溢，外溢血液局限被周围软组织包裹形成瘤腔；动脉瘤，血管壁局部膨大外突，并逐步扩大有破裂风险；动脉闭塞，继发性血栓或组织水肿压迫，管腔突然中断或呈鼠尾状中断；毛细血管网出血，末梢血管广泛渗血，片状染色；静脉闭塞，血管壁挫伤或外压引起，血管血流中断；静脉断裂，血管中断、血液外溢，近端血管不显影。
出血治疗
四肢外伤多数是复合伤，损伤多个组织和器官。那么，治疗应从哪里着手呢？在临床上应遵循“先救命、再治病”的治疗原则，设法保住患者生命为第一选择。
内科治疗
建立静脉通路，大量输血补液维护生命体征稳定，为后续止血治疗做准备。对于小动脉、毛细血管和静脉出血，可以利用绷带、纱布、止血带直接包扎压迫伤口进行止血，或者结扎某一部位阻断血流止血，如下肢出血，通过结扎大腿根部，达到止血效果。结扎止血需要30分钟左右松解一次止血带，以保证肢体供血，预防阻断过长造成坏死。
外科治疗
受伤肢体严重肿胀、疼痛，甚至出现骨肌筋膜室综合征，影响远端肢体血液循环时，应及时切开减压以防坏死。开放性外伤合并血管破裂，短时间内大出血，外科手术治疗时视野模糊，且存在失血性休克风险，手术难度大，风险高，不宜进行。对于肌肉断裂、骨折等损伤，应在彻底止血以及生命体征稳定后实施。
介入治疗
微创介入治疗在局麻下便可手术，经皮细针穿刺，使用导管、导丝等方法进行止血来挽救生命。介入手术可同时进行出血诊断和治疗，具有创伤小，操作简单，止血效果迅速、彻底等优点。主要止血应用技术有以下3种：
动脉栓塞：用于四肢非主干动脉断裂、破裂出血的患者，根据病变血管直径选择栓塞材料，永久阻断血流进行止血。
球囊阻断：四肢主干动脉断裂或破裂大出血，伴随有严重的肌肉和骨骼断裂，且需要进行外科手术修补的患者，通过充盈球囊临时阻断血流，再配合外科手术，在手术修复后撤出球囊，可减少术中出血量，提高外科手术安全性和成功率。
覆膜支架置入：覆膜内支架可修复血管破裂，还能恢复血流通畅性，用于治疗主干动脉断裂、破裂、动脉瘤和假性动脉瘤。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
统筹：梁如意责编：朱晓娟
