周逊 肾内科主任医师
刚发现患有肾病也好，治疗过程中肾病突然加重了也好，原有肾病再次复发了也好，都会面临着下一步如何下药治疗的问题。用药治疗的目的则各有不同，有的肾病力求治愈、有的肾病力求缓解或好转或控制、有的肾病力求阻止继续恶化或加重的势头、有的肾病则只能延缓慢性肾脏病的进展速度等等，即不能用一个治疗转归对待所有肾病。
虽然说“三分治七分养”，但是前提条件仍然得靠医生用对药。医生绝对不能盲目用药，在下药前会考虑方方面面的因素或关键点，只有这样才可能治好肾病或阻止慢性肾脏病向尿毒症发展。
因此，在下药前，医生与肾病朋友必须弄清楚如下八个问题。
问题1.原发病为何种疾病
在下药前，首先得弄清楚患者的原发病为何种疾病，仅诊断为“肾病综合征”或“慢性肾脏病”等是不够的。诊断为肾病综合征之后，还应该进一步明确是特发性肾病综合征（如微小病变或膜性肾病）还是继发性肾病综合征（如狼疮性肾炎或糖尿病肾病）；诊断为慢性肾脏病，还应该进一步明确是IgA肾病引起的还是过敏性紫癜性肾炎引起的。这很重要，下药前必须搞清楚。
问题2.诱因或急性加重因素是什么
有相当一部分肾病患者存在各种可能的诱因或急性加重因素，比如肾病综合征首次发病或复发、比如慢性肾功能不全突然出现血肌酐升高、比如过敏性紫癜性肾炎再次出现血尿和/或蛋白尿等等。劳累、剧烈运动、各种感染（包括感冒）、失水、不合理膳食、情绪波动及熬夜等等都可能是诱因或急性加重因素。找到这些诱因或加重因素之后，就可以先在第一时间给予纠正或治疗。纠正或治疗这些诱因后，部分肾病患者还有希望恢复而不用调整治疗方案。
问题3.病情是否处于“活动”状态
虽说肾病综合征及狼疮性肾炎等都属于慢性肾脏病，但是也会在某个阶段处于“活动”状态。如肾病综合征出现大量蛋白尿及低血浆白蛋白即属于肾病“活动”状态；狼疮性肾炎出现抗ds-DNA抗体滴度升高及血C3降低等即属于狼疮“活动”状态；IgA肾病突然出现尿蛋白及血肌酐升高病理显示为Lee 4级即属于肾病“活动”状态；等等。而处于“活动”的肾病下药治疗所用药物与非活动状态所用的药物显然有很大不同，处于活动状态的肾病多需使用“猛药”，如糖皮质激素及免疫抑制剂等等。
问题4.评估其肾功能处于哪一阶段
不管是哪一种慢性肾脏病（CKD），都必须评估其肾功能，不仅看血肌酐与尿素氮，还要看肾小球滤过率或肌酐清除率，同时还要检查患者的肾脏彩超看双肾大小结构及血流量情况。在纠正急性因素的情况下，作出慢性肾脏病（CKD）的分期诊断，即根据肾小球滤过率或肌酐清除率检测或计算结果，将其分为五期，即CKD 1期、CKD 2期、CKD 3期、CKD 4期及CKD 5期，其中CKD 1期最轻，CKD 5期最重。
问题5.病理损伤程度怎样
可以通过肾穿刺病理检查来了解肾病患者的病理损伤程度，也可以通过抽血与尿液检查相关指标来了解或判断肾病患者的病理损伤程度。有新月体、中重度系膜增生、肾小球硬化、广泛肾间质纤维化等病理表现者，多提示病理损伤较重；血肌酐已持续明显升高或肾小球滤过率明显下降者，以及尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白及尿NAG等都升高者，多提示肾病患者的病理损伤较重。治疗下药时，必须考虑这些因素，以免进一步加重肾脏损伤。
问题6.患者的尿蛋白量是多少
每一位肾病患者都应该知道尿蛋白量有多高，不是只看尿常规中尿蛋白的“+”号，而是要看24小时尿蛋白定量的检测结果。不能用一次尿检来作为判断尿蛋白多少的依据，而应该留取一天一夜24小时尿液送检。根据检查结果，了解是少量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＜1.0g）及中等量蛋白尿（24小时尿蛋白定量介于1.0-3.5g之间）还是大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5g）。不同的尿蛋白量，用药也会有很大区别。
问题7.合并症与并发症情况如何
无论是肾功能尚处于正常的肾病综合征，还是已处于肾功能严重减退的慢性肾脏病4-5期，都可能存在并发症与合并症，如高血压、急性肾损伤、高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、继发性甲旁亢、血栓与栓塞并发症、心衰及脑血管意外等等，都需要仔细识别，为之后下药提供依据。
问题8.年龄性别及生育情况及是否已出现过某些药物严重副作用
下药前，还必须考虑患者的年龄、性别及生育情况。青少年男性及女性患者、有备孕计划的女性患者、中老年男性及无生育需求的女性患者，给他们选择药物都会有所不同。比如环磷酰胺与雷公藤多苷片尽可能不用于尚未生育的青少年男性患者、比如雷公藤多苷片通常不给年轻女性长期使用、比如近期有备孕计划的女性患者不应继续使用沙坦/普利类药物及吗替麦考酚酯等药物。在下药前，还要考虑患者之前使用的药物已经出现过的严重副作用。如糖皮质激素已经导致患者出现股骨头坏死，则一般不考虑继续使用糖皮质激素，如使用沙坦类药物已出现严重高钾血症与血肌酐明显升高，则不必再冒险使用这类药物等等。
综上所述，在治肾病下药前，经治医生与肾病患者都必须弄清楚如上八个问题，否则不仅疗效不佳，反而可能带来更加严重后果。
