什么是子宫内膜异位症
子宫内膜异位症，简称EM，是育龄女性高发的一种妇科病。80％的病人有明显的痛经，50％合并不育。EM虽为良性病，但异位内膜可侵犯全身任何部位，可形成广泛而严重的粘连，迁延不愈，易于复发，使之成为难治之症。子宫内膜异位症的发病情况
在育龄期，发病率10％~15％，尤其25~45岁，占比76%！晚婚晚育的女性明显高于早婚早孕者。子宫内膜异位症患者中不孕的概率约为正常人的20倍，人流、宫腔操作史，这类女性更容易患上。
子宫内膜异位症与疼痛的诊疗
疼痛是EM的主要临床症状，50％~60％各种形式盆腔痛的育龄女性均合并EM。目前认为EM疼痛是一种包括痛经、性交痛、排便痛、非经期慢性盆腔痛的非特异性疼痛综合征。由于EM的病因和发病机制以及相应EM疼痛的发生机制至今不清，导致EM疼痛临床处理时常有困惑。近年大量研究发现，EM病灶内出血刺激导致无菌性炎症，以及病灶神经异常生长导致中枢与外周神经超敏化可能是EM疼痛的主要发生机制，但仍然有待大量研究得以阐明。
1.痛经：继发性渐进性痛经是典型的症状，典型的痛经多于月经前开始，月经第一日最剧烈，而后逐渐减轻。有些患者的痛经可以持续至整个月经期，也有些患者仅为经前期持续至经后几天，而后消失。
2.慢性盆腔痛：有些患者表现为慢性腹痛，疼痛部位多为下腹部深部和腰骶部疼痛或不适，并可向会阴、肛门、大腿放射。也有些轻度患者仅表现为下腹经常坠胀不适，劳累后加剧。部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便和大便次数增加。疼痛程度和疾病程度并不一定成正比。
3.性交痛：约30％患者可出现性交时疼痛不适，一般表现为深部性交痛，月经来潮前加剧。
4.腹痛：如较大的卵巢EM囊肿破裂出现较大的破口时可出现急腹症。仅有小的破口，患者仅仅出现过一次腹痛。子宫内膜异位症与疼痛的治疗
异位症是一种慢性复发性疾病，EM疼痛的治疗需要长期性。手术治疗是优先考虑的，手术彻底切除EM病灶是治疗EM疼痛的关键。药物治疗也是常用的方案。
1.手术治疗
腹腔镜手术治疗是子宫内膜异位症合并疼痛的首选治疗，手术彻底切除EM病灶治疗EM疼痛的关键。
理论上只要手术完全彻底切除EM病灶，则可治愈EM疼痛，但目前的情况是EM手术后有相当一部分患者仍然存在疼痛症状，有些患者甚至比手术前还要严重。除目前已知的EM疼痛发生机制的神经疼痛观可以解释部分患者的疼痛症状外，EM手术切除病灶的不彻底性可能是其疼痛症状持续存在的根本原因。
究其原因可能与以下几个因素有关：
①.EM盆腔广泛粘连致术中难以分离、病灶广泛难以切除干净。
②.深部浸润型病灶位于重要脏器如输卵管及直肠，术前准备不充分导致术中不能完全切除。
③.术中对不典型EM病灶不能辨认，因此没有切除而导致术后病灶残留。
④.术中只作手术视野分离，不敢做广泛彻底分离，可能导致术后深部浸润型病灶残留。由于深部浸润型病灶对药物治疗不敏感，因此，如能在术后发现EM结节病灶，可能还需要再次手术才能缓解或消除患者的疼痛症状，这也可能是所谓“EM术后复发”再次手术的主要原因。
术前明确诊断、充分准备，术中彻底分离、恢复解剖以及完全彻底切除EM病灶是手术治疗EM患者疼痛症状的重中之重。
事实上，EM手术术者很少能够做到完全彻底切除EM病灶，因此EM术后的药物治疗常常是不可缺少的。目前多主张EM疼痛的术后长期药物治疗。
2.药物治疗
一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药
二线用药：可选用 GnRHa、孕激素及雄激素衍生物，其中以 GnRHa+Add-back反向添加方案为首选，可有效控制其长期用药的不良反应。
（1） GnRHa每月1次，共用3~6个月。依据雌激素窗口剂量理论进行反向添加（Add-back），将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围（E2在110~146pmoL之间）。如戊酸雌二醇0.5~1mg/d+醋酸甲羟孕酮2~4mg/d或替勃龙125mg/d。应用 GnRHa3个月以上，多主张应用Add-back方案，根据症状的严重程度，也可从用药第1~2个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。
（2）醋酸甲羟孕酮20~30mg/d，分2~3次口服，连用6个月。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。
（3）孕三烯酮口服每次2.5mg，2-3次周，共6个月。副作用主要是抗雌激素及雄激素样作用，但较轻微。
（4）左炔诺孕酮宫内节育系统是长效避孕措施，在子宫内膜局部发挥作用，因此对患有EM伴有疼痛、不再要求生育的妇女是避孕和治病的有效手段。有学者认为，尤其适用于深部浸润型EM者。
EM疼痛需要长期、综合、个体化治疗，虽然手术彻底切除EM病灶是治疗的关键，但术后长期药物治疗也是必需的。药物的选择应兼顾其炎症性、副作用及神经病理性作用的药物。
