本文作者：孟肖利，万经海，北京协和医学院肿瘤医院神经外科；本文来源：[J].中国现代神经疾病杂志,2019(04):237-243.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权
近20年来，随着内镜颅底外科技术的发展，越来越多的颅底肿瘤可经口、经鼻或经上颌窦等天然通道于内镜下成功切除，其手术效果堪比开颅手术，而手术损伤明显降低。内镜颅底肿瘤切除术的常见并发症包括鼻窦炎和脑脊液鼻漏，尤其是肿瘤切除后颅底结构缺损、蛛网膜下隙甚至第三脑室广泛开放形成的 高流量脑脊液鼻漏（HFCSFR）可以导致颅内感染、颅内积气、脑积水等严重后果，故术后能否达到颅底重建已成为内镜手术成败的关键因素。
随着多层组织重建、带蒂组织瓣等修复技术的广泛应用，术后脑脊液鼻漏发生率明显降低，但处理不当仍易造成严重后果。中国医学科学院肿瘤医院神经外科自2011年开展内镜颅底手术以来共完成400余例，其中52例术中发生高流量脑脊液鼻漏，47例于术中同期完成颅底重建，仅5例重建失败，笔者拟对此5例患者的手术经过进行回顾分析，探讨修复失败原因及防治措施，希望能对神经外科同道减少术后脑脊液鼻漏的发生有所裨益。
1.资料与方法
1.1一般资料
5例患者均为2012年12月至2016年6月在我院神经外科行内镜颅底肿瘤切除术病例，于术中均发生高流量脑脊液鼻漏且首次修补失败，男性4例，女性1例；年龄19-59岁，平均46.20岁。术后经病理证实垂体Rathke嚢肿1例、鞍区蛛网膜嚢肿1例、垂体瘤侵入第三脑室1例、中后颅底内外沟通性三叉神经鞘瘤1例、鞍上－第三脑室颅咽管瘤1例；其中4例经鼻蝶入路分别切除垂体Rathke嚢肿、鞍区蛛网膜嚢肿、侵入第三脑室的垂体瘤和鞍上－第三脑室颅咽管瘤，1例经唇下－上颌窦入路切除中后颅底内外沟通性三叉神经鞘瘤。
1.2脑脊液鼻漏修补方法
1.2.1首次修补术
采用HOPKIN0°和30°内镜（德国Karl Storz公司）分别经鼻蝶（4例）或唇下－上额窦（1例）入路行内镜颅底肿瘤切除术。
（1）经鼻蝶入路（4例）：参照文献方法，切开鞍底硬脑膜，开放鞍上池（3例）、同时开放鞍上池和第三脑室（1例），显露肿瘤并切除。根据术中硬脑膜缺损范围，分别以自体中鼻甲黏膜瓣＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、可吸收人工硬膜＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、自体脂肪片＋自体阔筋膜＋自体中鼻甲骨片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）或自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）等方式进行多层颅底重建，蝶窦腔内以适量明胶海绵填塞，双侧鼻腔采用碘仿纱条填塞止血。
（2）经唇下－上颌窦入路（1例）：以尖牙窝为中心，作2 cm的齿銀黏膜切口，于上额窦前壁开窗1.50 cm×1.50 cm，进入上颌窦腔；磨除上颌窦后璧，分离保护翼腭窝内神经血管，充分显露肿瘤并分块切除。肿瘤经骨质吸收的岩骨尖向颅后窝生长，切除肿瘤后上颌窦与颅后窝桥前池和环池沟通，采用人工硬膜封堵扩大的Meckel腔和海绵窦外侧壁形成的筒状窦道内口，颅底硬脑膜外覆盖人工硬膜，再以明胶海绵固定；上颌窦腔内填塞碘仿纱条以固定修复硬脑膜，压迫术区止血，经上颌窦内下壁造口置入下鼻道，便于术后拔出；上颌窦前壁骨瓣复位固定，缝合齿龈黏膜。
5例患者术后早期鼻腔渗液，怀疑脑脊液鼻漏遂行腰大池引流术，3-5d症状无改善，于术后7-10d拔出鼻腔碘仿纱条，鼻腔渗液明显，明确诊断为术后脑脊液鼻漏并行二次修补术。
1.2.2二次修补术
本组5例患者均于首次手术后1周进行二次修补术，手术入路与前次相同。手术探查颅底修复组织，定位高流量脑脊液鼻漏之漏口并查找首次修补失败原因，术中可见1例中鼻甲黏膜瓣与硬脑膜愈合不佳，1例人工硬膜吸收合并鼻中隔黏膜瓣坏死，1例内层人工硬膜吸收、外层人工硬膜与颅底硬脑膜愈合不佳，1例阔筋膜移位未能完全覆盖颅底硬脑膜缺损，1例脂肪片液化合并鼻中隔黏膜瓣部分坏死。二次修补术仍依据“多层组织重建＋带蒂组织瓣”修复原则，结合术中实际情况，分别以自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、自体脂肪片＋自体阔筋膜＋对侧自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、自体脂肪片＋自体阔筋膜（1例）和自体脂肪片＋原自体阔筋膜＋原自体鼻中隔黏膜瓣（2例）等方式重建颅底，术后常规腰大池引流7d二次修补术后1-2周复查头部MRI以观察肿瘤切除和颅底愈合情况，出院后每3-6个月门诊复诊。
2.结果
5例患者首次修补分别采用硬膜外覆盖自体中鼻甲黏膜瓣＋自体鼻中隔黏膜瓣（1健、硬膜下覆盖可吸收人工硬膜＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、硬膜下和硬膜外覆盖双层可吸收人工硬膜（1例）、硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖自体阔筋膜＋自体中鼻甲骨片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）和自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例），二次修补改用硬膜下覆盖自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖自体阔筋膜＋对侧自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖自体阔筋膜（1例）和硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖原自体阔筋膜＋原自体鼻中隔黏膜瓣（2例）。
首次修补术后2例（2/5）于腰大池引流期间发生颅内感染，予万古霉素1g/次（2次/d）静脉滴注抗感染治疗，连续治疗7d后症状好转；二次修补术后腰大池引流期间无一例发生颅内感染。5例患者二次修补术后10d拔出碘仿纱条，无鼻腔渗液，提示颅底创面愈合良好。术后1-2周复查头部MRI显示肿瘤均达全切除、颅底重建效果良好。随访12-28个月（平均20个月）无一例复发脑脊液鼻漏。
3.典型病例
例3男性，59岁。因右耳听力减退20余年、间断性头痛3年余，并头晕伴右侧面部麻木2月余，于2015年10月31日入院。患者20余年前无明显诱因出现右耳进行性听力减退症状，未曾就医；3年前无明显诱因出现间断性剧烈头顶部疼痛，不伴恶心、呕吐，未予特殊处理；2个月前出现头晕，同时伴右侧面部、口唇部、舌部麻木和记忆力减退等症状与体征，病程中无畏寒发热、声音嘶哑、饮水呛咳和吞咽困难；当地医院头部MRI检查显示右侧中后颅底内外沟通性占位性病变。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
入院后体格检查：记忆力下降，右侧面部浅感觉减退，右耳听力下降。影像学检查：头部CT显示右侧中后颅底内外沟通性占位性病变，病灶呈等密度影，中颅底和岩骨骨质破坏（图1）。
图1 首次手术前头部CT显示，右侧中后颅底内外沟通性巨大肿瘤，呈等密度（箭头所示），颅底骨质破坏明显。1a横断面扫描1b矢状位重建
MRI显示右侧中后颅底内外沟通性占位性病变，其内可见嚢性变，病灶边界清晰，形态不规则，呈稍长T1、稍长T2信号；增强后病灶呈不均匀强化，病灶向上生长侵袭颅中窝骨质，侵入海绵窦，经Meckel腔突入颅后窝，推挤压迫右侧面神经、前庭蜗神经和脑干，病灶下方经翼腭窝、颞下窝延伸至鼻咽、口咽旁，咽部受压狭窄；右侧乳突呈炎症反应（图2）。
图2 首次手术前头部MRI增强扫描显示，右侧中后颅底内外沟通性巨大肿瘤呈不均匀强化（箭头所示），累及颞下窝、翼腭窝、颅中窝口侧部和海绵窦外侧壁，并经扩大的Meckel腔累及颅后窝。2a横断面增强T1WI；2b矢状位增强T1WI；2c冠状位增强T1WI
临床诊断为右侧中后颅底内外沟通性肿瘤。于2015年11月4日经唇下－上颌窦入路行内镜下肿瘤切除术和脑脊液鼻漏修补术。术中切除肿瘤后，可见扩大的Meckel腔与海绵窦外侧璧形成筒状窦道，沟通上颌窦与颅后窝环池、桥前池，形成高流量脑脊液鼻漏，以双层人工硬膜分别置于颅后窝硬膜下和颅中窝硬膜外重建颅底，后以明胶海绵团固定。术后7d拔出鼻腔碘仿纱条，可见大量淡红色液体流出，证实为脑脊液。
于2015年11月12日再次经唇下－上颌窦入路行内镜颅底探查术和高流量脑脊液鼻漏修补术。术中可见内层人工硬膜吸收、外层人工硬膜与颅底愈合欠佳形成漏口，二次修补以股外侧脂肪组织填塞至颅后窝硬膜下，封堵筒状窦道内口，自体阔筋膜置于颅底硬膜外，明胶海绵团形成“浴缸塞”式封堵窦道外□（图3）。术后10d拔出鼻腔碘仿纱条，未见脑脊液渗出，复查MRI显示肿瘤全切除，颅底愈合良好（图4）。患者共住院20d，出院后随访15个月，肿瘤及脑脊液鼻漏均未复发。
图3 二次修补术中内镜下所见。3a扩大的Meckel腔与海绵窦外侧壁形成的筒状窦道沟通上颌窦与颅后窝；3b以脂肪组织封堵筒状窦道；3c将自体阔筋膜置于颅底硬膜外，明胶海绵“浴缸塞”式封堵窦道外口
图4 二次修补术后头部MRI增强扫描显示，肿瘤全切除，颅底重建良好。4a横断面增强T1WI；4b矢状位增强T1WI；4c冠状位增强T1WI
