高血压很常见，大部分是遗传与环境因素交互作用引起的原发性高血压，但是有一部分高血压是由特殊原因引起的继发性高血压，需要做各种检查，剥茧抽丝才能诊断明确。
今天讲一个让我印象深刻的病例。
14岁的小华，是一个可爱、活泼的初中生，每天在家和学校往返，两点一线，为自己的梦想努力，好好学习，既使假期也报了各种兴趣班和补习班。
在一次学校组织的体检中，医生发现小华的血压明显升高，达172mmHg/105mmHg！医生让她心情放松，多次复查血压仍然高。
家人赶紧带她到医院就诊，测量血压为160/102mmHg，做了24小时动态血压，结果提示日间收缩压>135mmHg占92.1％，日间舒张压>85mmHg占88.9％；夜间收缩压>120mmHg占100％；夜间舒张压>70mmHg占100％；全天平均收缩压144mmHg，全天平均舒张压90mmHg。
总之，小华的高血压诊断明确。但是小华只有14岁，平日也喜欢运动，不胖，身高158cm，体重45kg，几乎很少生病，也没有高血压病家族史，到底是什么原因致使年少的小华得了高血压呢？
我们先了解高血压的病因有哪些。
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压，又叫高血压病，病因是多因素的，遗传和环境因素起重要作用，但是遗传和环境因素具体通过何种途径升高血压尚不明确，通俗地讲，就是原发性高血压的病因不明确。当然大部分高血压患者是原发性高血压。
继发性高血压是指有某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。，尽管继发性高血压所占比例并不高，但绝对人数并不少，而且某些继发性高血压可通过手术得到根治或改善，因此早期明确诊断，能明显提高治愈率及阻止病情进展。
继发性高血压的病因有很多，包括肾实质性疾病、肾血管性疾病、内分泌疾病、颅脑病变等。
门诊就诊后，小华到内分泌科住院，进一步检查发生高血压的原因。
血常规、尿常规、肾功能检查等未见异常；肾脏彩超显示双肾未见明显异常，不支持肾实质疾病引起的高血压。
为了排查肾上腺疾病，完善了促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、立卧位肾素-血管紧张素II-醛固酮，血、尿儿茶酚胺等检验和肾上腺CT检查。
ACTH和皮质醇水平与节律正常，血、尿儿茶酚胺水平正常，双侧肾上腺CT增强扫描也未见异常。根据这些结果，皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤基本可以排除。
但是立卧位血浆肾素活性明显升高，高到仪器测不出来的程度，相应的血管紧张素II、醛固酮水平也明显升高，说明患者存在继发性醛固酮增多引起高血压可能。
血浆肾素活性明显升高，常见的原因有肾血管狭窄、肾素瘤等，当然一部分原发性高血压患者交感神经兴奋性高，肾素活性也会高，但是一般不会高到测不出来。
患者在入院前已经在外院门诊做了肾动脉彩超，结果是双侧肾动脉血流未见明显异常。肾脏CT检查也没有发现明显异常。
查房的时候，小华的妈妈很着急，不停地说做了这么多检查了，还是没有找到原因，孩子还要去上学，我们要出院……
14岁，高血压，血浆肾素活性高到测不出来，肯定是有原因的，我到放射科找CT室的医生一起仔细阅片，确实没有发现肾脏肿瘤的征象。
小华的妈妈已经等不及了，签了字要出院。
在出院前，我再次和她沟通，考虑到肾动脉彩超的局限性，建议做肾动脉CTA检查（也就是肾动脉CT血管造影检查），进一步明确肾血管的情况，看看是不是肾动脉狭窄引起的高血压。
因为肾动脉CT血管造影检查，要注射造影剂，CT也有一点辐射，一开始我觉得小华才14岁，心里有点舍不得，再加上外院门诊做的肾动脉彩超结果也未见异常，所以直到其它检查都做完了还没找到原因，才痛下决心要做这个检查。
我把这些跟小华妈妈说了以后，她说她自己也打听到确实有这样的病例，再三考虑后决定先不出院。于是马上预约肾动脉CTA检查，不做不知道，一做吓一跳！结果显示：右肾动脉主干近端重度狭窄！
（下图圆圈内为狭窄处）
“幕后黑手”终于找到了，引起小华高血压的病因是右肾动脉主干近端重度狭窄！随后小华转诊到心血管内科，行“右肾动脉造影+右肾动脉支架置入术”，术中显示右肾动脉90%狭窄，支架置入术后复查残余狭窄30%。支架置入后，右肾脏血流明显改善，血压也很快恢复正常。
科普一下， 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化。前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。
肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），引起高血压。
早期解除肾动脉狭窄，可使血压恢复正常，长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，即使狭窄解除后，血压也不能完全恢复正常，而且持续严重的肾动脉狭窄会导致肾功能的损害。
治疗方法可根据病情和条件，选择介入手术、外科手术或药物治疗，治疗的目的不仅是降低血压，还在于保护肾功能。
需要注意的是，双侧肾动脉狭窄，肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的病人禁忌使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）类降压药，因为这两类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，会使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化。
小华的右肾动脉狭窄，后来也进一步检查了原因，排除了多发性大动脉炎和动脉粥样硬化，考虑是先天性肾动脉纤维肌性发育不良引起的右肾动脉狭窄。
每次回想起这个病例，我心里都有点后怕，还好我当时痛下决心建议、小华妈妈在最后时刻同意了做肾动脉CTA检查。不然就不是这个好的结果了。
高血压患者，如果血浆肾素活性特别高，一定要排查有无肾动脉狭窄。
来源：红clubEND
