华美血管外科
常有人会问，医生，我最近在家量血压，总是很高，该怎么办呢？可能，此刻大多数朋友，一想到血压高，就去心内科就诊，配些降血压的药物控制高血压就以为万事大吉了。但有时候，吃了好几种降压药，可血压还是一路飙高，不知该如何？那么，今天，小编作为血管外科的专科医生，跟大家聊聊一种难治性高血压疾病，而它的罪魁祸首，即我们血管外科的常见病—— 肾动脉狭窄。
什么是肾动脉狭窄，其病因是什么？所谓肾动脉狭窄（RAS）指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂，可为先天性，也可由 大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。
20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。一项涉及2047例RAS患者的研究显示：在40岁以下患者中，RAS的病因主要为大动脉炎，约占60.5%；而在40岁以上患者中，其动脉粥样硬化约占94.7%。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄，使狭窄部位前、后血压产生明显的差异，导致肾缺血，从而刺激了人体内肾素分泌增多， 激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，进而引起高血压。
目前，在治疗方面，对于肾动脉狭窄，已从早期传统的肾动脉搭桥等进入 介入微创治疗时代。包括肾动脉单纯球囊扩张，或肾动脉支架植入等。讲的通俗点即是通过局麻操作下，在大腿上打枚针，然后通过相关的导丝导管等器械开通狭窄的肾动脉病变，恢复肾脏血供，最大程度的保护肾功能。该类治疗方式的优势即：患者 恢复快，创伤小，且成功率高。
（左肾动脉狭窄微创治疗前后）
但在肾动脉狭窄的微创治疗方面，仍旧存在一些不足之处。首先，对于肾动脉支架植入的患者，中远期随访结果来看，仍存在部分支架内在狭窄或闭塞可能，相关文献显示其再狭窄发生率为10%~20% [1]。同时仍有不少患者对支架的植入，在心理承受方面对支架植入仍较为排斥，况且支架植入术后需长期服用抗血小板药物，亦存在出血风险。其次；对于非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，其单纯球囊成形术再狭窄率明显低于动脉硬化性肾动脉狭窄，因此指南推荐 [2]该类患者首选经皮单纯球囊成形术。那么在单纯球囊成形术方面，如何提高球囊扩张后，肾动脉血管的远期通畅率，这一直是业界努力的方向。
（ 同一例肾动脉狭窄患者药涂球囊治疗前后，右肾动脉造影定量分析（ＱＣＡ）图像。１Ａ：术前；１Ｂ：术后即刻；１Ｃ：术后 ６个月）
近年来，药涂球囊在外周动脉血管病变上取得的成绩有目共睹。紫杉醇药涂球囊（DCB）的特点主要是将抗内膜增殖药物均匀释放到犯罪病灶的血管壁中。由于紫杉醇脂溶性好，抗细胞增殖作用稳定，能够改变微血管的形成，抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移。故而具有良好的抑制内膜增生，提高病变血管的远期通畅率。
药涂球囊的使用，不但消除了支架植入等相关问题，同时相比单纯的普通球囊操作而言，其能明显提高其治疗后病变血管的远期通畅率。特别是近年来，DCB临床研究接踵而至，从一期通畅率、远期管腔丢失(Late lumen loss，LLL)、再狭窄率、靶病变血流重建(Target lesion revascularization，TLR)等相关指标分析看，DCB已取得了令人满意的疗效。
那么，在肾动脉狭窄方面，药涂球囊效果如何呢？近些年的研究发现，药涂球囊在肾动脉狭窄上，也有它的优势所在。
(图为左肾动脉硬化闭塞，药涂球囊应用后，左肾动脉显影明显好转)
国内邱春光教授 [3]的一组肾动脉狭窄引起的高血压患者，应用药涂球囊治疗后， 73.3%的患者术后高血压症状明显改善。另有一组小样本显示 [4]，单纯药涂球囊治疗肾动脉狭窄后，术后高血压均回归至正常。
因此，不断的研究发现，药涂球囊在肾动脉狭窄引起的高血压治疗方面，也有它广阔的应用前景，期待后期更多中心的大样本随访观察。
参考文献
1. Takahashi EA, McKusick MA, Bjarnason H, et al. Treatment of instent restenosis in patients with renal artery stenosis. J Vasc Interv Radiol,2016,27:1657-1662.
2. 王瑞芳，邱春光. 药物涂层球囊的研究进展[J].中国实用医刊，2017,44（6）：120-124.
3. 候一鸣，邱春光. 药物涂层球囊治疗肾动脉狭窄15例效果分析[J].中国实用医刊，2019,46（20:42-45）.
下期预告：药涂球囊在肾动脉支架内再狭窄中的应用
国科大华美 血管外科简介
中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）血管外科起步于本世纪初，2011年独立设科，成为宁波地区最早成立的血管外科专科。近年来，在医院的大力支持以及郎德海主任的带领下，专科队伍不断壮大，技术实力快速提升。
科室现有床位70张，专科医生18人，其中主任医师2人、副主任医师3人，硕士及以上学历15人，已经成为省内规模最大的的血管外科专科科室。
科室仅2018年一年共完成手术量2800余例，其中介入手术量1100余例，包括胸主动脉夹层、胸腹主髂动脉瘤110余例，下肢动脉硬化闭塞症380例，颈动脉狭窄行内膜剥脱及支架置入70例，同时为市内各家医院提供血管外科疾病的各种会诊技术支持。
血管外科在市内唯一常规开展颈动脉内膜剥脱，年手术近40例；同时，常规开展主动脉夹层及胸腹主动脉瘤的开窗手术，包括左颈总、左锁骨下及肾动脉的体外预开窗和体内原位开窗，以及双开窗等，均取得了良好的效果，处于国内先进、市内领跑地位。
