近年来，中国糖尿病患者呈现井喷式增长，患病人数已超过1.1亿人。 与高患病率形成鲜明对比的是糖尿病诊断率低、治疗达标率低，其引发的并发症已经给家庭和社会造成了沉重的健康与经济负担。
多因素拉低治疗达标率
PART 01
“近年来，我国糖尿病患病率持续走高，目前已经达到10.4%。但是，糖尿病的诊断率、治疗率以及治疗达标率并不理想。”北京医院内分泌科主任郭立新教授介绍，统计显示，我国糖尿病患者的诊断率在40%左右，而在接受治疗的人中，血糖达标率仅有30%左右，血糖、血压、血脂3项综合达标的比率仅为5.6%。
图 丨 北京医院内分泌科主任郭立新教授
经过调查，记者了解到， 糖尿病治疗达标率偏低主要由以下因素造成。 第一，早期诊断率低。由于糖尿病症状的不典型性，很多糖尿病患者在疾病初期没有确诊，诊断延误带来病情发展严重、多种并发症出现等问题，进而增加血糖控制的难度。 第二，部分患者治疗不规范。目前，糖尿病等慢性病的治疗一部分放在基层医疗卫生机构，然而由于部分基层医疗服务能力不足以及上下级医院药物使用不接续等问题，使得部分患者治疗不甚规范。尤其是患者病情出现变化时，基层医生如果不能及时地、有针对性地调整用药，将导致稳定的病情再次出现波动。 第三，患者的治疗依从性差。终身服药加上2种及以上药物联用，以及部分患者因药物治疗曾出现低血糖或者体重增加进而产生恐惧心理，都严重影响用药依从性。
“ 诊断率和治疗达标率直接影响糖尿病患者的并发症发生率。急性并发症的致死率高，慢性并发症的致残率高，且慢性并发症的终末期医疗费用要比以前增加4倍~12倍。所以，我们强调治疗的达标率，强调多种危险因素的联合管控，就是要降低并发症的发生。”郭立新告诉记者。
技术创新提高患者依从性
PART 02
国际糖尿病联盟将糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖监测称为糖尿病治疗的“五驾马车”。其中，药物治疗的主要目的就是提高治疗达标率、避免和减少糖尿病并发症的发生。糖尿病治疗药物主要分为口服降糖药、非胰岛素注射制剂和胰岛素。口服降糖药按照作用机制又可分为以二甲双胍为代表的双胍类，以阿卡波糖、伏格列波糖为代表的α-葡萄糖苷酶抑制剂，以磺脲类、格列奈类为代表的胰岛素促泌剂，噻唑烷二酮类等胰岛素增敏剂，口服GLP-1受体激动剂，DPP-4抑制剂，SGLT-2抑制剂等。
糖尿病为进展性疾病，随着病程的延长，单药难以长期维持良好的血糖控制，往往需要多种降糖药物的联合治疗。联合用药又分为单药联用和固定复方制剂。因为治疗方案的复杂性以及服药数量和频次较多等原因，单药联用患者的依从性相对较差，从而影响血糖控制和长期并发症的发生发展。长期从事糖尿病临床治疗的郭立新深有感触，单药联用治疗中，往往需要服用2种~3种、甚至3种以上的降糖药，患者经常抱怨吃药太多，服用依从性较差。
“这种情况大概从2007年前后出现改变。当时，我国境内上市了降糖固定复方制剂——罗格列酮复方制剂，给国内的降糖药联用带来新的启示。”郭立新回忆，“从几种单药联用到一种复方制剂，后者在提高患者依从性和节省日治疗费用方面有显著优势。”遗憾的是，有证据显示，罗格列酮虽然是一个很好的增加胰岛素敏感性的降糖药，但部分患者使用后心衰风险增高，2010年，国家食品药品监管局和卫生部决定加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理。
虽然罗格列酮复方制剂的使用受到严格限制，但是降糖固定复方制剂研发却驶上了“快车道”。随后，多种改良后的固定复方制剂陆续上线。经过真实世界数据的积累和验证，固定复方制剂的安全性、经济性、临床效果均得到了临床医生和患者的认可。
以二甲双胍类加DPP-4抑制剂类的维格列汀复方制剂为例，维格列汀与二甲双胍机制互补，联用降糖效果优于二甲双胍单药高剂量治疗，两个药物相加实现了1+1＞2的效果，降糖效果确切、低血糖发生率和体重增加风险低、胃肠道不良反应减少。而且，维格列汀联用二甲双胍长期期望质量调整生命年和寿命更长，终身费用更低，因此更具成本效果优势。郭立新介绍，“临床上一天用药两次，符合药代动力学特点，不但减少了服药次数，也顺应了许多患者愿意少吃药的心理，提高了患者的依从性，且这类复方制剂与单独使用这两类药物的费用相比减少，医患评价都不错”。
固定复方制剂前景广阔
PART 03
尽管降糖固定复方制剂已经展现了自己独特的魅力，但是目前在国内的使用并未普及。郭立新提出，一方面，由于固定复方制剂出现时间较晚，进入国内市场也不过十几年，加之未做广泛的宣传，许多医生尤其是基层医生和患者对其认知度并不高，影响了临床使用。另一方面，医生长期形成的用药思维短时间内还未转变，更习惯于单药联用。
另外，记者了解到，固定复方制剂的可及性并不高。在中国，药品目录决定着大多数药物的市场，由于目前仍有部分降糖固定复方制剂未纳入国家医保药品目录，特别是尚无降糖固定复方制剂纳入基本药物目录，影响了其在各级医疗机构尤其是基层机构的配备和使用。据了解，目前糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的13%，而其中80%左右的医疗花费用于并发症的治疗。有业内专家提出，提高治疗达标率、降低并发症发生率迫在眉睫，而联合用药是糖尿病治疗的基本要求，降糖固定复方制剂符合这一要求，且其费用降低，建议医保药品目录和基本药物目录将其纳入目录范围，这样不但有利于患者治疗，还能将疾病控制在早期，为医保节省资金。
“未来，降糖固定复方制剂将是糖尿病治疗的一个方向，其应用会越来越多。”郭立新认为， “将疗效确切、副作用小、成本效益比更优的固定复方制剂纳入基本药物目录，可能有利于提高糖尿病患者的治疗依从性，达到更加良好的血糖控制效果”。
文：本刊记者 宁艳阳
审核：孔令敏 张士国
