作者简介
向礼兵 教授
复旦大学附属中山医院
妇瘤科
医学博士，副主任医师
01
上皮性卵巢癌的生长方式
卵巢恶性肿瘤中，占绝大多数的为 高级别浆液性腺癌。从现有的病理学证据看，高级别浆液性腺癌很可能起源于输卵管伞端的输卵管浆液性上皮内癌（STIC）。从分子病理角度和分子生物学角度看，卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌均具有相似的突变谱和特定的分子标志物，即 P53 突变和 PAX 8（+）等，这也提示卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌本质是同一肿瘤。
卵巢癌的腹膜种植转移病灶有以下两方面的特征，这两方面的特征与卵巢癌的治疗密切相关：
（1）种植深度：卵巢癌的种植转移往往限于腹膜层，而不侵犯腹膜后间隙（如图 1 ）。这是晚期卵巢癌有别于其他晚期胃癌或肠癌，能够手术彻底切除的解剖基础。
（2）种植位置：肿瘤细胞在腹水中，随着腹水流动而转移到腹腔内的各个部位，往往更容易种植在相对较低的位置。
a、在人体直立位时，子宫直肠陷凹和膀胱子宫陷凹为最低位置，因此， 直肠系膜、盆底腹膜、膀胱腹膜等均是卵巢癌常见的转移部位。 在腹腔中，这些部位相当于腹腔的「地板」。对这些部位的腹膜切除就是我后面将介绍的「地板」手术。
b、在人平卧位时，膈面腹膜、两侧结肠旁沟、肝肾隐窝等部位为最低位置，因此， 肝膈面和脾膈面腹膜亦是卵巢癌的常见转移部位。 在腹腔中，这些部位相当于腹腔的「天花板」。对这些部位的腹膜切除就是我后面将介绍的「天花板」手术。
手术中，我们得打扫这些长满肿瘤的「天花板」和「地板」。这些手术都不是常规的妇产科手术，均涉及特殊的解剖结构，需要有别于常规手术的手术技巧和手术方法，以下我将分享个人体会，供同道们参考。
02
「天花板」手术
（1） 左侧膈面手术要点：
a、钝性分离和电凝电切相结合；
b、注意中心腱部位膈肌菲薄，易损伤入胸腔；
c、避免损伤脾脏包膜，引起出血。
（2） 右侧膈面手术要点：
a、充分的肝脏游离技术，包括：切断镰状韧带、右侧冠状韧带后页，右侧三角韧带，右侧冠状韧带前页，游离肝脏裸区，将肝脏向左移位。
b、游离右侧冠状韧带后页时，避免损伤肝右静脉。
c、中心腱菲薄，避免损伤。
d、游离右侧冠状韧带前页和切除肝肾隐窝腹膜时，避免损伤右侧肾上腺。
e、肝脏后缘与下腔静脉之间会有小静脉相连，肝脏移位时避免损伤。
03
「地板」手术
（1）手术步骤：
a、盆腔壁层腹膜切除
b、膀胱腹膜剥除
c、暴露膀胱阴道间隙
d、从腹膜外切断子宫圆韧带、闭锁脐动脉、卵巢血管
e、游离输尿管
f、从腹膜外切断子宫血管和宫旁组织
g、横断阴道并暴露阴道直肠间隙
h、自下而上切除 Douglas 窝腹膜
i、切除直肠系膜腹膜
（2）手术要点
通过这种改良的 Hudson 术式，能彻底切除盆腔壁层腹膜和脏层腹膜的肿瘤，该手术方式有以下优势： 省时、有效、出血少、避免切除直肠乙状结肠。该手术方式适合有弥漫盆腔腹膜病变的卵巢癌患者。
最后，我们希望通过这种更开放的沟通方式跟更多的同道交流经验，分享心得，让更多的卵巢癌患者在初次手术治疗中达到更好的减瘤效果，从而获得更佳的治疗疗效。这是我们妇科肿瘤医生致力终生的愿景。
仅供医疗卫生专业人士参考
审批编号: CN-67939
有效期：2022-11-5
封图来源：向礼兵教授提供
