编者按：经常上网看各个医案，赵中医治好了某甲在三甲医院治不好的病，李中医治好了某乙的疑难杂症，王中医治好了某丙几十年的老病，然后再看他们的解释，句句合理，信誓旦旦，中医理论玩的滴溜转。
仔细想想，其实真正懂中医的人一看，就知道解释很牵强，根本经不起琢磨，也无法大范围取得治疗价值。或者说，就是瞎蒙对的，毫无逻辑必然。自己就是靠瞎蒙，医术鄢能提高?
做为中医人，我勇敢大胆地在此发表一二言论，不对之处，还望师者前辈批评指正。吾师张喜顺教授，善医“瘿病”，我跟师医案颇多，在此略提一二，更多医案以后慢慢分享。以下医案愿对同行中医起到抛砖引玉的作用。
第一个是甲状腺结节。甲状腺结节属中医的“瘿病”范畴。吾师张喜顺教授认为本病的发病及病理过程遵循一定的病机演变规律，应根据疾病不同阶段辨证治疗。首先情志失调是甲状腺结节发病的病因基础，现代社会不论是成人或者儿童都会面临诸多方面的压力，特别是思想压力大的脑力工作者。而女性情感体验丰富，心思细腻，更加感性，因此具有此病发病的性别特点。压力过大，忧思过虑往往导致情志失调，肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则血瘀，痰凝。
张某，女，34岁
主诉：自觉颈部粗大9月余，加重伴吞咽困难10天。
现病史：9个月前无明显诱因自觉颈部粗大,无痛，无红肿，患者未在意，未经任何治疗。近10天来自觉颈部明显粗大，并伴有吞咽困难，遂来门诊就诊。
现症见颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，患者纳可，眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦。
既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。否认手术外伤及输血史。否认药物及食物等过敏史。预防接触史随当地。
辅助检查：颈部彩超示：甲状腺弥漫性肿大多发结节。
中医诊断：瘿病(气滞血瘀痰凝)
西医诊断：甲状腺结节
治疗原则： 行气化痰活血散结
二诊：1月后复查，肿块有所减小，但仍有吞咽困难。病机不变，转归向好，守方继服30剂。
二诊：2月后复查，肿块继续减小，吞咽困难减轻。守方继服30剂。
三诊：3月后复查，肿块明显减小，吞咽困难消失。外用消瘿散结贴巩固疗效。
按语：瘿病乃气滞、痰凝、血瘀雍结颈前而成，故治以行气化痰，化瘀消肿。
第二个再说一下桥本氏甲状腺炎。
桥本氏甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞甲状腺炎，是由于自身免疫炎症导致的甲状腺细胞破坏，甲状腺肿大，最终导致甲状腺功能减退的一种疾病。桥本甲状腺炎发病近年有逐年增高的趋势，其治疗方法的研究也成为内分泌疾病研究的重点。吾师张喜顺教授是我国著名中医内分泌专家，对桥本甲状腺炎的治疗方法独到，疗效显著。
一、桥本甲状腺炎的病因病机
桥本甲状腺炎属于中医“瘿病“、“虚劳”等病的范畴。毒邪侵袭是发病的诱因，毒邪不仅包括感染因素，而且包括环境因素如水土失宜、废气或核泄漏导致的大气污染、各种食品添加剂导致的饮食水源污染等等。气机郁滞导致痰凝血瘀，如张景岳曰:“而痰涎皆本气血,若化其正,则脏腑病,津液败,而气血即成痰涎。”痰邪为病,阻碍气机,血行不畅,瘀血内阻,或胶结为症积。王肯堂曰:“痰积既久,如沟渠壅遏淹久,则倒流逆上,瘀浊臭秽无所不有……”痰瘀可以互化,痰可致瘀。毒邪侵袭，不仅本身作为一个独立致病因素，而且可以加重痰浊、瘀血，使痰、毒、瘀交结于颈前。出现甲状腺肿大或甲状腺结节。在此基础上病机逐渐演变发展，一般分为早、中、后三期。发病初期主要病机为气滞痰凝。由于肝气郁结，气滞痰凝，或肝郁乘脾，脾虚生痰，痰气交结于颈前。发病中期由于肝郁化火，痰火毒郁结，或火毒损伤气阴，而出现气阴两虚的病机变化。后期由气阴两伤耗伤日久，耗气伤阳。出现阴阳两虚。气虚阳虚无力运化水湿，推动血行，则毒邪痰浊瘀血交结益甚。
二、分期论治桥本甲状腺炎
1.桥本甲状腺炎早期
临床表现：甲状腺呈轻、中度弥漫性肿大，质地较软或者韧，时有颈部不适感，生气后加重。伴有情志抑郁、胸闷不舒、善太息。甲状腺功能大多在正常范围。舌质淡或有齿痕，苔薄白或腻，脉弦。主要病机为气滞痰凝。治疗原则疏肝解郁、软坚散结。方选柴胡疏肝散或四海舒郁丸加减。主要药物：柴胡、香附、川楝子、夏枯草、浙贝、郁金、陈皮、半夏、双花、连翘。若病程偏长，甲状腺质地较韧，则加用当归、川芎、全蝎等活血化瘀的药物。
2.桥本甲状腺炎中期
中早期主要表现：甲状腺轻、中度肿大。伴有心烦急躁易怒，多食易饥、怕热多汗、头痛头晕，眼胀眼突、失眠，溲赤便秘。甲状腺功能常高于正常范围。舌质红、苔黄腻、脉弦数。中后期痰火损伤气阴表现为：乏力气短、心慌多汗、眼胀手抖、口干口渴、五心烦热、舌红少苔或舌苔剥脱，脉细数而弱。主要病机为痰火郁结，损伤气阴。治疗原则中早期清肝泻火，解毒散结方选丹栀逍遥散加减，主要药物：柴胡、黄芩、黄连、丹皮、栀子、地骨皮、玄参、夏枯草、鳖甲、浙贝、双花、连翘、蒲公英。伴有多食易饥者加生石膏、知母、黄连淸泻胃火，心烦失眠加莲子心、炒枣仁清心安神，头晕眼胀者加白菊花、桑叶、决明子平肝潜阳明目。中后期以益气养阴为主方选生脉散加减。主要药物：生黄芪、太子参、麦冬、五味子、生地、玄参、夏枯草、鳖甲、浙贝、双花、连翘、大青叶。多汗者加浮小麦、麻黄根养阴敛汗，手抖者加锻龙牡、炒白芍、全天麻育阴熄风，失眠者加柏子仁、酸枣仁、百合、合欢皮等养心安神。
3.桥本甲状腺炎后期
主要表现：甲状腺中、重度肿大，质韧或硬。乏力心慌、气短懒言、面色萎黄或晄白，畏寒肢冷、颜面下肢浮肿、腰膝酸冷、小便清冷短少、大便干结，舌质淡胖有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉弱或沉玄。主要病机为阴阳两虚，痰瘀互结。治疗原则健脾补肾，阴阳双补，解毒活血散结。方选右归丸或参芪地黄汤加减，主要药物：生黄芪、党参、黄精、熟地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮、附子、肉桂、仙灵脾、夏枯草、浙贝、海藻、当归、川芎、双花、连翘、半枝莲。甲状腺较硬者加桃仁、红花、三棱、莪术、山慈菇，水肿者加车前子、炒白术、泽兰、坤草，大便秘结者加肉苁蓉、厚朴、大黄，腰膝酸冷者加杜仲、狗脊、川断。
三、治疗特点总结
张喜顺教授认为虽然桥本甲状腺炎经历了早中晚三期的病机演变，由气郁化火，到气阴两虚，最终气血阴阳亏虚。但有些患者可能早中期症状轻微，发病时就以晚期症状为主。三期可以也交互存在，例如中期的气阴两虚也可兼有气滞痰火，此时就要在辨证的基础上，灵活加减治疗。张喜顺教授治疗桥本氏甲状腺炎还有以下几个特点：一、强调要早治，包括两方面的思想未病先防，已病防变。张师认为首先桥本氏甲状腺炎发病增高的原因有肝郁气滞和毒邪内侵两方面，所以要调畅情志，使肝气调达，气血调和，日常要远离有害的食物、水源、空气等，纺织毒邪内侵。其次根据三期病机发展规律，防止疾病传变，例如疏肝解郁兼健脾，清肝泻火兼滋阴。二、解毒活血散结贯穿始终，因为桥本甲状腺炎属于瘿病范畴，痰浊瘀血结于颈前，毒邪内侵与痰瘀交结，病情深入，缠绵难愈。所以要解毒散结活血并用，但在不同阶段侧重有所不同。这和现代医学的认识不谋而合，桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，自身抗体水平明显升高，中药中的许多解毒活血散结的药物具有减轻自身免疫炎症的作用。三、扶助正气。张师认为桥本甲状腺炎发病的内因在于正气不足， “正气存内，邪不可干”，所以在治疗过程中要时时顾互正气。人体正气不外先天与后天，所以扶正以健脾补肾为主，早期以健脾补气为主，后期以补肾温阳为主。同时结合气阴双补，气血两补，阴阳双补等方法。许多研究表明中药扶正法可以调节自身免疫系统，使自身免疫状态达到平衡状态，从而治疗自身免疫性疾病。
综上所述，张喜顺老师在分期论治的基础上，灵活运用扶正解毒散结法治疗桥本甲状腺炎，临床疗效显著，值得我们进行深入研究和探讨。
