一、狠抓参保筹资工作成效明显。借助疫情防控抓参保宣传，利用大数据信息比对，精准动员参保，出台针对新生儿、大中专学生、外出务工人员的参保激励政策措施，市政府通报表扬16个成绩突出单位。截至8月底，全市基本医疗保险参保874.81万人，参保覆盖率为93.55%，同比增长2.34%，参保人数增量占到全省的四分之一，增幅、增量均居全省首位。我市在全省医保经办服务工作会议上作典型发言。
二、医疗保障政策体系进一步完善。制定印发职工医保与生育保险、居民医保两个实施办法及配套细则，率先在全省印发职工医疗保险与生育保险、居民基本医疗保险两个待遇清单，使医保政策体系进一步健全，待遇覆盖范围进一步扩大，保障水平进一步提高，经办执行进一步规范。
三、持续开展打击欺诈骗保专项行动，医保基金监管得到加强。实行一季一个重点，开展专项治理。一是推进全覆盖检查。通过智能监控系统全面梳理2019年度疑似挂床住院违规信息6千余条，市县同步开展核查，对查实的16起典型案例均依据协议作出处理，并公开通报曝光。市里先后组织力量重点稽核检查18家二级以上定点医疗机构和有群众投诉举报问题的其他定点医疗机构，查处涉嫌违规金额 7500万元。二是追责问责不手软。全市3260家“三类机构”（定点医药机构、经办机构和第三方承办机构）自查问题1245个，主动退回基金29.4万元，追回基金180.32万元，依规暂停协议34家、终止协议49家，处理有关责任人员11人。全市专项治理约谈警告定点医疗机构764家，暂停协议115家，解除协议104家，追回基金4387.34万元。三是健全制度促提升。先后制定出台《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法》《潍坊市定点医疗机构挂床住院情形核查认定处理工作指南》等12个政策文件，建立了医疗保障基金监管工作联系会议制度和医保基金监管专家库。9月27日，在全省医保基金监管能力提升培训班上我市作典型发言。
四、创新推进国家医保智能监控示范点建设，以“优秀”等次顺利通过国家中期评估。确立“五横五纵”建设思路，实施事前事中双提醒双审核、知识图谱、无感人脸图像识别、大数据风控、稽核与监控联动等五大创新突破计划。事前事中系统已在全市162家定点医疗机构上线运行，审核数据覆盖到住院、门诊慢性病基金结算量的87%、83%。事后审核系统优化升级150条规则，覆盖到全部4089家定点医疗机构。进销存监管模块已接入9家二、三级定点医疗机构。运用大数据风控+基金预警风险13个模型，筛查推送5批违规疑点8000余条，涉及245家医院；事后审核市直定点医疗机构可疑数据35万余条，人工复核反馈医院17万余条，审核违规扣款300余万元；通过稽核管理模块，拒付追回市直定点医疗机构违规支付2600余万元。8月份，国家医保局组织对全国32个医保智能监控示范点城市进行中期评估，我市获评“优秀”等次。省深改办和省医保局联合调研组给予充分肯定。
五、基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革顺利实施。市政府研究通过了《基于大数据分析下的按病种分值付费方式办法》。总体思路框架是，按照“六个维度”设计制度、“五个要件”构建核心、“四个模块”建设系统的总体思路，着力推进了五项创新：一是运用大数据分析解决疾病量化问题；二是设立权重系数解决医疗机构发展导向问题；三是运用点数法解决基金分配合理化问题；四是运用智能监控解决片面追求分值扩张带来的分值贬值问题；五是采取县域二次结算办法解决城乡居民医保统筹基金“吃大锅饭”问题。取得的主要成果是：先后26次对4400多个病种进行标准流程测算，建立了病种分值库。建成并在全市467家一级及以上定点医疗机构全面上线应用按病种分值付费系统。构建起了总额预算控制下的以按病种分值付费为基础，按病种、床日、定额等为补充的复合式医保支付方式。省医保局主要领导对我市做法作了长篇批示肯定。
六、积极稳妥推进医保领域改革创新。一是在推进药品和医用耗材集中招采方面，通过国家、省、东部七市联盟共招采60种药品、39种医用耗材，为群众节省费用负担2.57亿元；组织国家、省集采共计160种药品，进一步挤压了价格水分。组建潍坊市药品和医用耗材两个采购联合体，全市256家公立医疗机构和基层医疗机构参与，增强了联合议价能力。二是在推进医疗服务价格改革方面，通过对全市5247项医疗服务项目价格进行比对分析测算，自6月29日起实现全市各级公立医疗机构医疗服务价格项目、价格标准“双统一”。三是在推进经办服务与商保机构合作方面，通过公开招标，以“保共体”模式对职工长期护理保险、居民医保意外伤害、“两病”门诊报销三个项目与8家商业保险机构开展合作，借助商保网点优势和专业力量打造服务品牌、堵塞基金支出漏洞。四是在个人账户改革方面，对退休人员个人账户划入比例降低0.4个百分点，相应采取权益置换的方式，对享受个人账户待遇的退休人员，其大额医疗保险费和长期护理保险费从统筹基金列支，个人不再缴纳。五是在推进“互联网+医保+医疗+医药”慢病管理创新服务方面，将18家互联网医院纳入医保定点管理范围，着重为常见病和慢性病参保患者提供“互联网+”复诊服务。积极服务促成市政府与山东互联网医保大健康集团和微医集团签订战略合作协议。探索推行门诊慢性病管理创新服务试点工作，在全省“互联网+医保+医疗+医药”门诊慢性病管理创新服务现场会上作了典型发言，高密市慢性病互联网电子处方流转的做法在全省视频会议上作重点宣传推介。
七、医保服务规范化标准化建设取得新成效。一是实现“六个统一”。制定医疗保障经办服务指南，统一医保经办服务事项名称、经办方式、申办材料、经办服务流程、办理时限和服务标准。二是推进流程再造、一次办好改革。对18类34项民生服务事项进行制度创新流程再造，市、县两级医保服务大厅均实行“前台综合受理、后台分类审核、统一窗口出件”集成化办理模式。实现掌办业务32项、办理74万人次，掌办事项率达到94%以上。三是推动医保服务下沉延伸。采取现场观摩会议形式，推广寒亭、昌邑等地做法，在镇（街）卫生院设立医保服务站，在村（社区）卫生室设立医保服务点。目前，全市共设立医保工作站（点）1132个，配备专兼职工作人员1872名。省委深改办和省医保局联合调研组给予肯定。四是创新完善相关制度。注重利用政务热线、网络信箱、来信来访等渠道追踪舆情热点，回应群众关切，有针对性地研究制定了异地就医转诊转院、长期异地居住就医承诺备案制工作规范、普通门诊签约管理办法3个制度规范，切实解决群众反映突出的就医报销不方便等问题。全省医疗保障经办能力提升培训班在我市举办。
八、加快医保信息化建设，进一步实现数据多跑路、群众少跑腿。一是高标准规划设计。按照业务和技术标准、数据结构、系统架构、数据交换机制、信息安全体系“五个统一”的标准，打造分布式医保经办服务支撑。二是多渠道筹集建设资金。先后从上级业务部门、市大数据建设基金、合作金融机构等争取到信息化建设资金3000多万元。三是实现核心网络系统独立运行。克服多种困难和制约因素，于6月26日实现医保业务系统数据库、应用系统及医保核心网络系统的独立运行、平稳迁移，成为在全省第三家拥有医保自主可控核心信息系统的地市。四是建成医保智能监控室和省市县互联互通的视频会议系统。五是规划建设潍坊医保信息数据应用中心。着眼于加强全市医疗保障信息系统开发和数据分析应用集中治理，推进医疗保障信息化、智能化、可视化，规划设计集数据分析应用、智能监控、价格监测及集采服务为一体的医保信息数据应用中心，现已完成规划、选址论证等工作。六是推广应用医保电子凭证，现已激活145.59万人，实现在部分定点医药机构扫码支付。七是用好“一站一号一平台”。开发建设的“潍坊市医疗保障局”官方网站、“潍坊医保”微信公众号和小程序、办公平台运转良好，为政务服务、经办服务提供了有力支撑。八是上线运行OCR系统。实现异地就医患者网上传递申报材料、限期审核汇款到账的“网上全流程”审核报销模式。
九、扎实精准推进医保脱贫攻坚。一是在精准落实待遇上，筛查核实出2.2万名建档立卡脱贫不享受政策的未参保人员，及时组织补缴参保，实现四类贫困人口参保“百分百”。多渠道摸排，实现贫困人口门诊慢性病备案2.9万余人、“两病”备案2.3万余人。二是在精准服务上，为全市97112名建档立卡贫困人口发放“医保扶贫服务卡”，在全省率先出台《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》，得到省局领导重视和肯定。6月上旬实现全市279家医疗机构“五重保障”一站式结算。三是在检查督导上，市、县不间断组织开展“四不两直”专项检查，共发现反馈整改问题211条。我市在全省决战决胜医保脱贫攻坚工作部署会议上首个作典型发言。国家医疗保障局2020年定点扶贫县基层干部教育培训班在我市开展了3批次现场教学。
十、围绕中心服务大局积极参与疫情防控。一是全面落实特殊医保政策。全面贯彻落实国家、省关于新冠肺炎患者、疑似患者的各项医保待遇保障政策，我市公布的确诊新冠肺炎患者共46人，发生医疗费用316.7万元，医保支付237.5万元，医保支付比例75%，高于全国平均水平6个百分点。二是大力支持“两定”机构。向全市19家定点救治医院加拨3.18亿元医保预付金，对全市所有定点医疗机构预拨一个月的医保资金。三是推行“不见面”经办服务十项措施。对五大类业务落实网上办、延后办、邮寄办、掌上办、预约办等方式和途径，对慢性病患者放宽长期处方要求，允许灵活就业人员延期缴纳医保费等。《大众日报》给予宣传推介。截至8月底，全市线上办理业务50余万件，帮办代办2076件，服务延时办件量9297件。四是支持企业复工复产。阶段性降低职工医保单位缴费费率，截至8月底，全市共为144家单位缓缴职工医保费924.4万元，按规定免收滞纳金31.33万元；减征职工基本医疗保险费5.27亿元，惠及全市3.95万家用人单位。
