共识摘要
神外前沿
颅底外科是一门交叉学科。颅底区的病变，无论是术前活检还是手术治疗均存在较大的难度和风险。术前获得肿瘤的病理学信息有助于制定治疗方案。穿刺活检手术是目前以微创手段获得病理结果的主要途径之一。快速发展的导航技术为深部组织穿刺活检手术提供了可靠的辅助手段。
术前数据采集及手术设计
1.术前数据采集
为更好地显示颅底区域重要的动静脉和肿瘤的位置关系，建议采用静脉碘对比剂增强的螺旋CT。拍摄范围需包括自颅顶至锁骨上所有的面颈部组织，避免遗漏与颅内外沟通的肿瘤边界及转移性淋巴结。导航手术因注册需要，需包含完整的鼻尖。薄层的CT扫描有利于更好地辨识肿瘤边界、提高导航精度。CT层厚的最低要求在各个导航系统有差别，可参考不同导航系统的操作说明。 若采用点对点配准注册的方法，患者需要在拍摄影像时配戴含有配准点的咬合板、皮肤粘贴标记、标记钉等。配准点的数量一般不低于4个，应分布广泛，覆盖导航的中心区域；如果是皮肤粘贴标记，则需要选择不易移动变形的部位，例如：额部、颧部、乳突等。
磁共振成像显示肿瘤更加清晰，可用于辅助诊断和导航术前设计[9]。
对于无法拍摄增强CT的患者，可采用平扫CT与磁共振图像融合的方式进行导航设计。
扫描数据以DICOM格式导出。
2.术前设计
2.1导入数据和三维重建
2.2分割、配准融合
根据阈值采用区域生长法分割颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉及颈内静脉。在设计软件中采用分割工具勾画标记肿瘤范围， 对肿瘤进行三维重建，获得三维可视化的肿瘤位置（图1）。如果拍摄两种不同的影像，可进行配准和融合，以获得更好的影像显示，便于肿瘤分割和三维重建。
注：绿色示肿瘤；红色示动脉；蓝色示静脉
图1 采用分割工具勾画肿瘤位置后的三维重建图
2.3穿刺针直径的选择
针刺活检一般分为细针吸活检和粗针穿刺活检。细针吸活检具有创伤小的优势，然而吸取标本量过少，一般仅能进行细胞学诊断，很难进行组织学诊断及免疫组织化学诊断，不能判断肿瘤的浸润情况[17]。粗针穿刺活检提供了灵敏度和特异度均更高的病理诊断[18]，可判断肿瘤的浸润情况，提供决定临床治疗决策的预后信息[19]。
导航下颅底肿瘤穿刺活检一般采用粗针穿刺活检。粗针穿刺活检所用穿刺针和活检枪一般为配套使用，常用的穿刺针直径为18~11 G（约1.2~2.6 mm）。需要根据肿瘤的大小、深度，选择合适直径的穿刺针。穿刺针不能太细，应保证获取足够的组织量用于诊断，也应避免穿刺过程中产生较大的弯曲变形，导致穿刺尖端的导航位置与实际位置偏差过大。如果穿刺针尖端距离皮肤进针点较远，应选择直径较粗的穿刺针，以减少针在软组织内的弯曲变形。
关于粗针穿刺活检的针道肿瘤细胞种植问题，在乳腺癌中研究得较为充分，系统综述分析显示针道检出肿瘤细胞较常见，可达2%~63%，但由此引起种植复发、淋巴结转移和全身转移均罕见，且难以与肿瘤及手术治疗本身引起的复发和转移相区别，长期随访显示患者预后与未行穿刺活检的患者无差别[2]。
在头颈部肿瘤粗针穿刺活检的研究较少，结论与上述情况类似[20]。由于针道肿瘤细胞检出率高， 理论上不能排除局部复发和转移的风险。穿刺针的直径也可能是上述风险的危险因素之一。目前尚无可靠证据证实缩短与手术根治、放化疗根治之间的时间，以及针道切除等措施有利于减小风险[2]。
2.4虚拟设计穿刺路径
在具有轴位、冠状位、矢状位和三维的多视图导航设计软件中，虚拟设计穿刺路径。将穿刺进入点置于皮肤，穿刺靶点置于肿瘤与正常组织的交界处，弹射路径位于穿刺路径的延长线上[8,21]（图2）。
注：蓝色示穿刺路径；黄色示弹射距离；玫红色示颅底肿瘤；深紫色示被肿瘤挤压变形的颈内静脉；橘色示颈内动脉
图2 应用软件虚拟设计穿刺路径的三维图像及根据穿刺针设定坐标系的三个不同方向的截面图
应注意根据肿瘤的位置和大小选择不同的穿刺路径和弹射距离。推荐设计多条穿刺路径，从不同角度在肿瘤的不同位置取材。
常用穿刺途径为经乙状切迹和经下颌后窝两种[21]。穿刺路径需避开骨质。穿刺活检的并发症之一是穿刺针进入血管和出血[22]。设计时务必使穿刺路径和弹射路径均远离颈内动脉、颈内静脉、颈外动脉，避开图像上可见的任何知名血管。设计后应注意采用多种视图角度仔细检查穿刺路径是否避开骨质遮挡、是否远离血管。尽量避免穿刺路径经过口内，如果必须经过口内，需在术前严格进行口内消毒。
导出导航系统专用格式的文件用于术中导航。
导航的安装和注册
1.头带式头架安装
穿刺活检因时间较短，可采用无创头带式头架进行导航。操作时将头带固定于患者额部，再连接头架与反光球，即可完成头架安装。
头带式头架安装简单，要点是确保额部皮肤干燥，保证手术过程中头带固定不移动。推荐采用头巾包头利于固定。术中应保持头架稳定。
2.患者注册
不同的导航系统注册方法不同，需要参照导航系统的使用说明进行规范操作。光学导航系统常用的注册方法有面部扫描注册和点对点注册。
3.穿刺针注册
在穿刺活检中，穿刺枪需要进行第三方注册，以使穿刺过程全程导航可视。第三方器械注册方法在不同的导航系统中多种多样，可根据导航系统说明书进行操作。
穿刺手术
1.穿刺前准备
患者可在局麻下或镇静下手术。导航探针选择穿刺点，穿刺点位置以局麻药行局部浸润麻醉，以尖刀行小切口。
2.穿刺过程
将穿刺针按设计轨迹送达肿瘤与正常组织边界进行穿刺。
应采用不同的角度和深度，在肿瘤组织内多处取材，一般不少于3次，以提高病理诊断的准确率。
3.术中冰冻病理
推荐采用术中冰冻组织病理诊断，帮助判断是否采集到肿瘤组织。组织冰冻病理无法明确是否获取肿瘤组织时，可更换穿刺方向再次穿刺取材。
结束穿刺，确定穿刺伤口无活动出血，以无菌敷料覆盖并加压包扎。
