——张晓营/文 河南省人民医院规培医师
“一元论”查清两次癌可让近亲早期发现癌
现在，仍然是谈癌色变的时代，癌症令每个人惊悚！因为很多人的癌症发现时都已经是中晚期，很难彻底治愈，所以，生存期有限，在人们的印象里，大概人的一生只得一种癌症！
这是一个59岁女性患者，既往因“宫颈癌”手术治疗，定期化疗、复查。早已经平安渡过5年生存期，按照一般的说法，她大概和宫颈癌永远说再见了！但是，她是不是可以和所有的癌症说再见了呢？千万别掉以轻心！
40多天前，她开始出现腹胀，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，随着时间的推移，腹痛慢慢加重，从吃软食呕吐到进水呕吐，严重影响到了她的日常生活。患者和我们的二级医师张海辉医生是同乡，抱着最后的希望找到了我们团队。经过详细了解病人的情况，我们发现：患者有胀、吐、痛，但是近期仍能排气，她的体重在40天内消瘦了近20公斤。通过这样的病史询问，因为缺少了闭（排便排气停止），我们可以排除完全性肠梗阻，应该考虑不完全肠梗阻的可能，怎么办？我们需要先纠正患者身体水电解质，酸碱平衡等内环境的紊乱，同时尽快明确腹胀的病因。
根据腹胀的诊疗思路：气胀、水胀、肿块胀，是器质性疾病还是功能性腹胀？我们逐一给患者排查；首先体检发现患者腹部平坦，叩诊呈鼓音，不考虑腹水引起的腹胀；借助CT发现：十二指肠降段肠壁稍厚，也许就是这里发生了病变，导致了不完全性肠梗阻。
我们继续调整患者的一般状况，待一般情况好转后，立即完善了胃肠镜检查。结果有了重大的发现：十二指肠球部充血水肿，降部可见不规则环周新生物，管腔狭窄，内镜无法通过，质地硬，活检6块。引起患者胀、吐、痛的元凶就是这十二指肠新生物。
在病理结果出来之前，梁主任要求我们推理新生物的性质，我的分析如下：根据患者年龄、既往病史、近期体重变化、内镜下新生物形态、质地，这很可能是十二指肠癌。
经过3天漫长等待，病理确诊为十二指肠腺癌。我们请肝胆外科薛焕洲教授评估患者情况后，建议手术治疗。在肝胆外科团队的努力下，为患者做了胰十二指肠切除术。十二指肠标本病理提示：低分化腺癌。免疫组化：MLH1(-),MSH2(+),MSH6(+)，PSM(-)等阳性。至此，患者确诊，获得了正确的治疗！
梁主任经常教导我们，疾病的诊断一定是先“一元”论再“多元”论，那么这个病人的两次肿瘤是否也可以用一元论解释？我们再次追问病史，患者的一个哥哥小于50岁时已经确诊为十二指肠癌伴结肠转移，结合患者和一级亲属的疾病特点，我们高度怀疑是林奇综合征。
什么是林奇综合征呢？它是DNA 错配修复（MMR）基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 可以纠正 DNA 复制过程中产生的错配，以保持基因组的稳定性。林奇综合征（LS）是MMR 功能异常或缺失可导致表型突变和微卫星不稳定性（MSI），从而促进恶性肿瘤的发生。MMR基因突变可同时或异时发生结直肠癌、胃癌、胆管癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输尿管癌、小肠癌等中的一种或多种。在首发肿瘤确诊后，10年内有25%几率罹患另一种肿瘤。子宫内膜癌和卵巢癌是LS综合征最常见的肠道外表现，发病率高于或等于结直肠癌，可视为LS的“前哨”肿瘤。目前初步筛查LS的方法有MSI检测、BRAF基因突变检测、免疫组化。公认最准确可靠的诊断方法为MMR基因检测，下一步患者需完善基因检测，确诊林奇综合征。
虽然MMR基因检测价格昂贵，但对于他们家系来讲，还是非常有必要完善。因为林奇综合征是一种常染色体显性遗传病，一旦确诊，其家族均应进行疾病的遗传咨询及治疗。梁主任常常跟我们讲，医生其实是很“笨的”，要想不犯错误，逻辑思维一定要缜密，经过顺向思维和逆向思维都没有问题，诊断才可成立，才能最大程度避免误诊和漏诊。
这个病人如果诊断为十二指肠癌以后不再进一步探究，不再反向思考十二指肠癌和宫颈癌之间的关系，“搁浅”诊断，就会造漏诊，无法给患者和她的家属提供早期发现癌症的信息。正是因为我们锲而不舍地坚持了一元论，才将她的疾病彻底诊断清楚，不止步于病理，借助于高精尖的基因诊断，有可能会使她的家族最大程度上的获益。
