协和神经肿瘤周刊
神外前沿
神外前沿-协和神经肿瘤周刊讯，加州大学旧金山分校（UCSF）神经外科Andrew J. Gogos等于2020年10月2日在《Journal of Neurosurgery》上发表了“Surgical management of incidentally discovered low-grade gliomas”，通讯作者为Mitchel S Berger。这是目前最大的关于隐匿性低级别胶质瘤（incidental LGG，iLGG）的队列研究。iLGG的治疗仍存在争议，该研究明确了iLGG生长速率，手术获益，并发症等，为iLGG早期手术提供了依据。
概述
虽然大多数低级别胶质瘤(LGG)患者表现为癫痫发作，但有一小部分LGG是因为一些与肿瘤无关的症状或体征进行影像学检查而发现的。 对于这些无症状的iLGG，有些人主张密切观察随诊，如果出现症状、肿瘤增大或向高级别转变则进行手术干预。但是有研究表明，仅进行密切观察与更差的OS和更高的恶变风险有关。对iLGG外科干预能做到更好的切除，患者生存获益，这或许是因为iLGG体积较小，而且位于非功能区。此外， 随着各种监测技术的进步，即使iLGG位于功能区也能安全切除。
作者报告了他们治疗iLGG的经验，相关病例均为接受手术治疗的WHO II级胶质瘤，来源于1997年至2919年UCSF的前瞻性病例登记。回顾性的从电子医学记录中提取人口学、临床、病理和影像学数据。
结果
从1998年2月到2019年8月，共有685例LGG患者进行了首次切除，其中657例（95.9%）患者纳入分析。在这些患者中有113例为iLGG，544例为症状性LGG（symtomatic LGG，sLGG），iLGG和sLGG的中位随访时间分别是6.6年（IQR 3.5–21.1年）和6.1年（IQR 2.5–19.5年）。随着时间推移，iLGG的比例逐渐增高，从最初的8.5%增加到2019年的23%（图1）。
发现iLGG的常见原因是头痛（34.5%）或创伤（16.8%）（表1）。头痛常被描述为“偏头痛”或“发作性头痛”，女性头痛比男性更常见（42.9% vs 24.0%，p=0.047），而创伤则相反（女性7.9%vs男性28.0%，p=0.006）。癫痫发作是sLGG患者最常见的症状（88.8%），女性和男性无差异（87.0%vs 90.0%，p=0.50）。与sLGG相比，iLGG的患者中女性比例更高（p=0.002）。两组患者年龄相似。两组患者在肿瘤的侧别和位置方面无明显差异，但iLGG的体积更小（22.5 vs 57.5c m 3 ，p<0.0001）。
在113例iLGG患者中，有43例在切除前进行超过6个月的影像学随诊。术前中位观察时间为3.1个月（1个月-12年）。所有观察的肿瘤均增大，中位增长速率为3.9c m 3 /年。图2描述了肿瘤的相对体积和绝对体积的变化。
iLGG和sLGG患者的分子和病理诊断上没有差异（表2）。两组患者中超过一半存在1p/19q共缺失（即少突胶质细胞瘤），约10%的病变为IDH-野生型。手术方面，有57.1%的iLGG达到了全切，但仅有23.8%的sLGG进行了全切(p<0.001)，iLGG的残余体积较小(2.9vs13.5 c m 3 ，p<0.0001)。
表3显示了iLGG患者的并发症。包括Stevens-Johnson综合征、皮疹、肠梗阻、癫痫、假性脑膜膨出和永久性神经功能缺失等。
iLGG的OS明显长于sLGG(图3A)。sLGG患者的中位生存期为14.6年，而在研究期间内，iLGG患者的中位生存期未达到(HR 0.24，95%CI 0.11-0.51，p<0.0001）。两组患者选取了EOR≥95%的亚组进行比较，iLGG仍然显示出较长OS（图3B）。
11例患者出现恶变（3例间变性星形细胞瘤、2例间变性少突胶质细胞瘤、5例IDH突变型GBM和1例IDH野生型GBM)。尽管sLGG的恶变率较高(20.2% vs 9.7%)，但生存分析显示两组PFS没有差异（图3C）。
讨论
文章报告了目前最大的iLGG队列，包括临床，影像、分子和生存数据。iLGG在女性中更为常见，与sLGG在年龄、肿瘤部位和分子遗传学方面没有差异。作者认为在临床中iLGG病例将会增多，目前的证据表明iLGG以年均3.9c m3 的速度增长， 单纯观察等待症状出现对患者无益，应早期进行手术干预，与sLGG相比，iLGG肿瘤体积较小，可以获得较大的EOR，患者OS获得改善。此外，早期手术降低肿瘤恶变风险，也是可能是患者获益的原因。
目前对胶质瘤细胞和神经元之间的相互作用了解甚少，肿瘤产生症状的机制仍然不清楚。有可能具有某些特定遗传特征的肿瘤比其他肿瘤更易引起症状。胶质瘤-神经元的相互作用将是未来研究的重要领域。
作者指出，本研究的局限性是缺乏单纯观察组。无法直接比较单纯观察的iLGG与手术的iLGG。由于大多数iLGG最终会变成sLGG，所以与sLGG进行比较是合适的。
本期作者
北京协和医院在读博士 邢浩
本期编审
北京协和医院神经外科副主任医师 王裕 副教授，医学博士、留美博士后
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