左室血栓是发生体循环栓塞的重要原因之一，研究其危险因素和对预后的影响对于预防栓塞意义重大。左室血栓常发生于左室射血分数降低、左室局部运动障碍、有室壁瘤形成的患者中。
左室收缩功能正常的患者就不会发生左室血栓吗？未必！近日，《J Am Coll Cardiol Case Rep》就发表了这样一则病例，一起来看下。
病例简介
患者，女性，42岁，家中发生昏迷后被送往医院。
体格检查发现，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压131/70 mmHg，氧饱和度94%，呼吸音正常，心音正常，无杂音、摩擦音和奔马律。
患者处于清醒状态，但说话含糊不清，左上肢和左下肢肌力为5/5级，右上肢和右下肢肌力为4/5级，颅神经II~XII、四肢感知和反射完好无损。患者患有横纹肌溶解症，并伴有急性肾损伤，精神状态有所改变。
心脏磁共振成像显示慢性右侧额叶梗塞，急性和亚急性扩展，其分布情况与近端栓塞源有关。
既往史
有高血压、高脂血症、2型糖尿病和慢性肾病，多发脑血管意外史4年，吸烟史4年。2年前发现左室肿块，接受阿司匹林和利伐沙班治疗，具体治疗时间未知，因经济原因停用利伐沙班。
病情解析
考虑到患者存在左室血栓和多发脑血管意外史，患者极有可能是左室血栓复发伴栓塞。脑血管意外的其他潜在病因包括阵发性房颤、卵圆孔未闭或房间隔缺损引发深静脉血栓形成、血管炎、脑内病变。
诊疗经过
超声心动图显示无瓣膜异常，左室收缩功能正常，射血分数55%~60%，左室顶部有一2.5 cm × 0.9 cm的肿块（图1）。
图1. 超声心动图示左室血栓（箭头处）。
心电图示窦性心动过速，无缺血性改变（图2）。
图2. 心电图。
心脏磁共振成像证实左室存在肿块，且左室收缩功能正常（图3A~B）；灌注序列成像显示肿块内无灌注（图3C），反转时间270（图3D）或70的钆延迟成像显示无强化和低信号。上述发现高度提示存在血栓，因为大多数心脏肿瘤会吸收钆对比剂。
图3. 心脏磁共振成像。
冠脉造影显示，左回旋支近段轻度狭窄，但没有明显的冠状动脉疾病证据（图4）。发现双侧腘动脉血栓，怀疑是左室血栓的栓塞并发症。
图4. 血管造影图像。
血液学检查未发现高凝状态的证据。蛋白S和蛋白C活性水平正常，凝血因子V和凝血因子II基因未突变，β-2糖蛋白免疫球蛋白G（IgG）和IgM抗体、抗心磷脂抗体IgG和IgM水平均在正常范围。
患者无狼疮性抗凝因子证据，否认任何凝血障碍的家族史，恶性肿瘤筛查无明显异常，包括乳房X线检查、巴氏涂片和大便潜血试验。
患者进行了开胸手术，切除大小2.5 cm×1 cm的肿块，其病理检查与组织血栓一致。患者横纹肌溶解引起的急性肾损伤得以好转，出院后长期服用利伐沙班。
出院后12个月随访，患者未发生任何血栓或栓塞并发症事件；复查超声心动图，左室肿块未复发，左室功能正常。继续每天服用利伐沙班。
病例讨论
出现左室血栓但左室收缩功能正常的情况比较罕见，目前文献中仅有31例报道，其中81%的患者出现栓塞并发症。与本例患者的情况不同，文献中的大多数患者是在明显的疾病状态下形成的血栓，如结缔组织疾病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、克罗恩病、血管炎、急性发热线中性粒细胞增多症或恶性肿瘤等，会增加血栓形成风险。但本例患者并未发现容易识别的诱发因素。
心尖部似乎是最容易形成左室血栓的部位。研究显示，在左室收缩功能正常的患者中，大多数左室血栓发生在心尖部，其他部位包括室间隔和二尖瓣人工瓣膜处。心尖部也是心梗患者最常见的血栓形成部位。
左室血栓患者的治疗方法包括抗凝、手术除栓或系统性溶栓，尽管目前还没有相关的研究或指南指导，但可以借鉴左室功能受损患者血栓形成时的治疗建议。
2013年ACC/AHA的ST段抬高型心梗（STEMI）指南、2014年AHA/ASA卒中预防指南分别建议，使用维生素K拮抗剂治疗3个月，维持INR在2~2.5或INR>2.5。2017年ESC的STEMI指南则建议维生素K拮抗剂治疗6个月。
此外，AHA/ASA指南指出，可选择达比加群、利伐沙班或阿哌沙班作为维生素K拮抗剂的替代之选。
如本病例所示，左室收缩功能正常的患者，复发左室血栓或栓塞事件，提示可以考虑更长时间的抗凝治疗。
