手术出血量大，常要输血救治休克、低血压或严重贫血的患者，骨科因此成为综合医院中的“输血大户”。接受骨科手术的患者也常因失血、贫血而康复缓慢。为帮助患者加速康复，从1998年开始，四川大学华西医院骨科裴福兴带领团队开始探索关节外科血液管理之道。
在近日于成都召开的第五届全国骨科加速康复学术交流大会上，华西医院骨科终身教授、科主任裴福兴说：“术前对缺铁性贫血进行诊断治疗，手术过程中减少失血，是骨科手术围术期血液管理的两大关键。”
治疗贫血，这种“开源”带来的是输血减少。华西骨科念的“开源节流”经，成效颇为显著：2012年，该院髋关节置换术输血率为15%，膝关节置换术输血率为12%；2019年，这两个数据分别下降至0.8%和0.23%，患者术后平均住院时间从4.7天缩短到2.6天。
术前：调养患者机体“血库”
华西医院骨科主任医师周宗科教授分享了一个术前治疗贫血的典型病例。
30岁的类风湿患者林女士已经十多年没下地走动了，需要置换双髋双膝共4个关节。就诊时，她的身体状况极差，脸色蜡黄，体重只有60多斤，严重贫血。
“如果那时给她做关节置换手术会很危险，她的身体状态承受不了手术带来的创伤和失血。我们决定暂缓手术，帮她治疗贫血、加强营养，同时进行肌肉锻炼。之后每隔一段时间，我们都检查她的血常规，直到达到正常值再手术。”周宗科说。
由于术前准备充分，林女士手术很顺利。
“运动员要通过训练达到良好状态，才能去参加比赛。同理，对于骨科择期手术来说，患者健康状态也对手术效果有很大影响。”裴福兴说，如果患者身体状况达不到手术条件，医生应推迟手术，指导病人加强营养，治疗并存疾病，直到达到最佳状态时再实施手术。
有数据显示，髋、膝关节置换术患者术前的贫血发生率高达25.5%～43.9%。治疗贫血，提升血红蛋白水平，调养患者机体这个最大血库，才能真正做到用血的“开源”。骨科主任医师沈彬教授研究发现，术前应用重组人红细胞生成素联合补充铁剂，能有效治疗贫血和预防术后贫血。
患者术前血红蛋白需要提升到什么水平才能减少输血？裴福兴团队联合医院麻醉科、血液科经过10多年探索提出：髋、膝关节置换术患者的术前血红蛋白应达110克每升以上；双侧髋、膝关节置换术患者的术前血红蛋白应达140克每升以上。“打牢基础再做手术，患者进入正循环，康复加速，减少并发症，实际是把工作做得更细、更好。”裴福兴说。
术中：多学科合作减少出血
与其他外科手术相比，骨面止血往往更困难，患者也更容易发生静脉血栓。
“这是因为人体血管内有两个重要系统：纤溶系统和凝血系统。如果纤溶系统太强会加剧出血，如果凝血系统过强又会发生血栓。所以术中要特别注意维持两者的平衡状态。”裴福兴介绍。
有数据显示，髋、膝关节置换术围术期总失血量多在1000毫升以上。除了手术切口直接出血外，手术创伤会引起纤溶反应增强，纤溶反应所致的失血约占总失血量六成左右。
此外，术中应用止血带引起的组织缺血再灌注损伤也能增强纤溶反应，增加出血。
为了减少手术出血，裴福兴团队采取了手术操作微创化、控制性降低血压和应用氨甲环酸等措施，实现了用血“节流”。
首先，医生在手术操作时全程采用微创操作。如熟悉血管解剖位置，先显露血管，电凝或结扎后切开；逐层分段切开，有限分离，充分止血，以充分保护肌肉和软组织等。
其次，控制性适当降低血压。“我们和麻醉科医生合作，利用麻醉技术，将患者平均动脉压降低至70毫米汞柱～80毫米汞柱，动脉收缩压控制在110毫米汞柱以下。这样可以减少出血，而且不会降低脑、心脏血流和脑、心脏氧代谢，不会对重要脏器造成损害。”裴福兴说。
2012年，裴福兴瞄准氨甲环酸的应用研究。“它可以使纤溶活性降低，发挥止血作用。”刚开始，手术团队按说明书使用2克的剂量，有效果但还是会出现渗血。于是根据患者纤溶指标水平，一点点增加用量，发现药量在6克～8克时减少出血效果更好。此外，他们尝试在术后24小时加药，证明能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量，而且患者术后很少发生血栓。
裴福兴研究团队陆续发表氨甲环酸相关研究文章106篇，目前正联合北京协和医院、北京大学第三医院等启动多中心研究，期望获得更可靠的结论。
“我们现在的膝关节手术可以不用止血带了，进一步减少了总失血量，同时避免或减少止血带并发症，减轻术后疼痛。取得这一进展，我们用了6年时间。”裴福兴说。
目标：无血无痛无栓无感
“减少手术创伤带来的生理和心理应激反应，是加速患者康复的重要工作，特别是疼痛管理。”沈彬说。术后疼痛大都是炎症反应带来的，华西医院骨科使用氨甲环酸同时配合地塞米松，一并抗纤溶、抗炎症。现在，髋关节置换手术患者术后两天就能出院，膝关节置换后3天出院。
术后护理也有很多门道。“患者手术后，如果伤口没有出血、渗液等炎症反应就换药一次。对一些身体素质好的年轻患者，护士教患者和家属康复训练方法，患者能早些出院。 出院后3天就可以洗澡，伤口就不用敷料包扎了。高龄患者会多留些时间，或转到社区医院由专业看护协助做康复护理。”华西医院骨科护士介绍，外地患者出院后可以通过远程随访，把拍的片子发给医院，描述康复状态，医生和护士即提出康复建议。
目前，裴福兴团队联合国内专家制定3个围术期血液管理专家共识；研究成果《骨科手术围术期血液管理关键技术研究及应用》获2017年四川省科技进步奖一等奖；“关节置换无血技术”入选中国科协2019前沿领域科技成果。
2019年11月，国家卫生健康委确定加速康复外科骨科试点工作，并成立了国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组。加速康复外科专家委员会的办公室设在华西医院，裴福兴任办公室主任，目标是积极推动骨科加速康复的核心工作，实现“无血、无痛、无栓、无感”。
记者观察
这样做，患者康复更快
20多年来，华西医院骨科始终关注如何加速患者康复。1996年，裴福兴赴美国哈福大学麻省总医院骨科学习，专攻关节外科和人工关节置换术。1997年，裴福兴回国后，牵头成立了华西医院关节重建外科中心暨中国西部关节重建外科中心。他要求医生护士一起查房，为患者提供更高效的服务，实现病人“无血、无痛、吃好、睡好”。
“我们制定了一系列相关的规范和细则，虽然增加了医生和护士的工作量，但是这样做可以实现患者加速康复，提高手术安全性、医疗质量。我们建议，将患者入院前的检查前移，办理住院当天就能做手术，加快床位使用效率。”裴福兴说。
“开源节流”的做法可否推广？裴福兴认为，可以尝试首诊医师负责制与多学科共管。“目前，我们过度依赖会诊制度，各个学科配合度有限。如果由骨科首诊医师牵头，其他学科配合共同管理患者情况，效率会提高。同时，借助于信息化系统，各学科医生不仅能实时看到患者情况，也便于统计工作量，不影响绩效分配，实现从被动查房到主动共管的转变。”
“模式复制并不复杂，医院领导重视，协调科室，做好顶层设计。同时，医生的观念也很重要。”沈彬介绍，从2000年开始，该院关节外科患者每年都在增加，用血量“开源节流”受到重视。麻醉、营养、护理从学术研究的角度建成小组攻关，各个科室随时配合，沟通交流。
裴福兴还提醒：“目前，我国不同地域、不同医院之间，医疗服务质量差别很大。新技术、新方法、新器材的推广一定要注意规范，慢慢探索，不能搞运动式的，要强化操作技术培训。”
文：健康报记者 王潇雨
编辑制作：胡彬
