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痛风是血尿酸超过血液或组织液中的饱和度，而在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发的局部炎症反应和组织破坏，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关，可表现为急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石和HUA等，其中以痛风性关节炎最多见。
老年或肾功能不全者遭遇痛风性关节炎
痛风性关节炎是因尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织而引起的病损及炎性反应，多见于拇趾的跖趾关节，主要表现为关节红、肿、热、痛及关节活动不利。
其根据病程可分为4期：无症状高尿酸血症期痛风性关节炎急性发作期痛风性关节炎发作间歇期慢性痛风性关节炎期
◤急性痛风性关节炎
好发于下肢单关节，起病急、病情重、变化快，6小时内可发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛，疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液，并可伴头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。好发部位为足第一跖趾关节、其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节，而肩、髋、脊椎等关节较少发病。
老年人手关节受累较多，表现为完全不能负重，局部肿胀，皮肤呈紫红色，数日可自行缓解，易反复发作。可能的诱发因素包括关节局部损伤（如外伤）、受冷、受潮、穿鞋过紧、脱水、过度疲劳、走路过多、饱餐、饮酒、外科手术、药物和感染等。发作间歇至少有1-2周的完全缓解期。间歇期在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。
◤慢性痛风性关节炎
慢性痛风性关节炎是未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石，大关节受累时可有关节积液，最终致关节畸形，会失去行动能力。
肾脏疾病是HUA的重要病因，同时HUA也可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是致慢性肾脏病（CKD）、心脑血管疾病和代谢性疾病发生与发展的独立危险因素。
此外，年龄是HUA的独立危险因素，同时老年者基础疾病多，常合并高血压、糖尿病、高脂血症、CKD、冠心病（CAD）等，且基础肾功能差、常兼多重用药。
那么，痛风性关节炎，老年或肾功能不全者，如何用药呢？
镇痛类药物
治疗药物主要是秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素，急性期不宜积极降尿酸治疗，除非一直在服用降尿酸药物。
预防急性关节炎复发，在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱可减少痛风的急性发作，其次可选用NSAIDs、糖皮质激素。
01
秋水仙碱
秋水仙碱为抗白细胞趋化药物，可抗炎镇痛，且抑制白细胞趋化/黏附/吞噬、减少前列腺素和白三烯的释放，进而控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应。
肾功能不全者需减量，肾小球滤过率（eGFR）在35-59ml·min-1·（1.73 m2）-1时，每日最大剂量0.5mg，eGFR在10-34ml·min-1·（1.73 m2）-1时，最大剂量0.5mg、隔日1次，eGFR＜10ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析者禁用。
注意事项：不良反应有胃肠道反应、肝功能异常（转氨酶升高超过正常值2倍时需停药）、肾脏损害（血尿、少尿、肾功能异常等）、白细胞计数减少、肌肉与周围神经病变、发热、皮疹、脱发等，长期使用可引起骨髓抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血等。
其中，常见危险因素有年龄＞75岁、合用他汀类药物、肾移植、透析等。
秋水仙碱是CYP3A4和P-gp的底物，与P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂（如红霉素、克拉霉素、酮康唑、地尔硫?、硝苯地平、维拉帕米、环孢素、那非那韦、利托那韦等）联用时，其血药浓度可增加，需慎用或减量使用或避免合用。
02
NSAIDs
NSAIDs包括非选择性NSAIDs与选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，如吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布、依托考昔等，推荐早期足量使用，可抗炎、镇痛、解热、抗风湿、消肿，并抑制尿酸盐结晶的吞噬。
NSAIDs可能致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全，慢性肾脏病者不建议使用。eGFR＞60ml·min-1·（1.73m2）-1时谨慎使用，eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1时不建议长程使用，eGFR＜30ml·min-1·（1.73 m2）-1时禁用。
NSAIDs可能通过COX-2而增加心血管风险，禁用于冠状动脉搭桥手术。选择性COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。
注意事项：有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林者，建议优先选用选择性COX-2抑制剂。
胃肠道反应风险高者使用口服非选择性NSAIDs，建议联合质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂。
禁用于活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史者。
03
糖皮质激素
镇痛效果与NSAIDs相似，但可更好地缓解关节活动痛，可抗炎、减少白细胞浸润、缓解红肿热痛等，并减轻炎症引起的瘢痕和粘连，主要适于严重急性痛风发作伴明显全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者，或当痛风急性发作累及多关节、大关节时。
此外，当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗，避免短期内重复使用。
注意事项：全身用糖皮质激素与NSAIDs联合不良反应大，不推荐。不建议口服NSAIDs和全身糖皮质激素联用。
慎用于糖尿病、高血压控制不佳、急性心衰、合并感染、严重骨质疏松、有精神病倾向、重症肌无力、有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者。
抑制尿酸生成药物
如别嘌醇、非布司他等。
01
别嘌醇
通过抑制黄嘌呤氧化酶（仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有作用）而降低血尿酸浓度，并减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着，且改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，降低氧化应激，减少CAD者中心肌梗死的发生，同时有一定协同降压作用，可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎、痛风性肾病等的治疗。通过肾脏排泄，G5期[eGFR＜15ml·min-1·（1.73 m2）-1]者禁用。
《老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展》（2020年）中指出，对初次使用，尤其是合并肾功能不全及合用利尿剂的老年者通常小剂量起始（50mg/d），后根据药物反应及血尿酸水平必要时逐步调剂量。
注意事项：用药期间多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利于尿酸排泄。不良反应有胃肠道症状、肝功能异常、低热、粒细胞减少、过敏性肝坏死、肝肉芽肿形成伴胆囊炎、胆管周围炎、剥脱性皮炎、皮疹、别嘌醇过敏综合征（AHS）等。
AHS多见于HLA-B*5801携带者，尤其在中国及韩国，HLA-B*5801阳性者不推荐使用。
禁用于严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者。
02
非布司他（非布索坦）
通过抑制尿酸合成以降低血尿酸浓度，为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂（对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有作用），其抑酸和降酸作用更强大、持久，抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强，常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，同时有一定协同降压作用，可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎等的治疗，适于别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性者。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中指出，非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。建议eGFR＜30ml·min-1·（1.73 m2）-1时降尿酸药物优先考虑非布司他。CKD 4-5期者推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。
《老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展》（2020年）中指出，初始剂量20-40mg/d，最大剂量80mg/d，主要在肝脏代谢，优势在于轻、中度肾功能减退者不需调整量。
与别嘌醇相比，其可能增加心脏相关性死亡的风险，服用期间监测心肌梗死和脑卒中的症状与体征，合并心脑血管疾病的老年者使用需谨慎，并密切关注心血管事件。
注意事项：不良反应有恶心、肝功能异常、关节痛、皮疹等，发生率低于别嘌醇。与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用，可能会增加后者的血药浓度，禁忌联用。
促进尿酸排泄药物
如苯溴马隆、磺吡酮等。
01
苯溴马隆
通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，而降低血尿酸浓度，为强力促尿酸排泄药物，可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎等的治疗，适于正常饮食情况下尿酸排泄减少者。尿酸排泄增多型使用有增加结石、尿酸性肾病的风险。推荐起始25-50mg/d，可用于轻、中度肾功能损伤者。
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（2017年）中指出：肾功能正常者推荐25-100mg/d，eGFR 20-60ml·min-1·（1.73m2）-1者推荐50mg/d。
注意事项：服用时需碱化尿液，将尿pH值调整至6.2-6.5，心肾功能正常者维持尿量2000ml/d以上。
不良反应有胃肠道反应、肝损害、肾绞痛、激发急性关节炎发作、粒细胞减少、皮疹、发热等，有严重的细胞溶解性肝损害的报道。
避免联用有肝毒性的药物，合并慢性肝病者慎用。尿酸合成增多或有肾结石高危风险者不推荐使用。禁用于eGFR＜20ml·min-1·（1.73m2）-1、急性尿酸性肾病及泌尿系尿酸结石者。
02
磺吡酮
通过竞争性抑制尿酸盐在近曲小管的主动再吸收，而增加尿酸排泄，以降低血尿酸浓度，并抑制血小板聚集，增加血小板存活时间，其治疗的前6个月可减少心肌梗死突然死亡的风险，同时有微弱的抗炎与镇痛作用，可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎等的治疗，减缓或预防痛风结节的形成和关节的痛风病变。
注意事项：不良反应有胃肠道反应、肾衰竭等。与食物同服或同服碳酸氢钠可减少药物对胃肠刺激及减少尿酸在泌尿道沉着。慎用于溃疡病者。急性尿酸性肾病及泌尿系尿酸结石者应避免使用。
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨高丽丽
本文审核 | 徐乃佳 主治医师
责任编辑丨风禾 茜茜
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