急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气，是胸部损伤的常见并发症。由于起病急、发展迅速，易发生失血性休克。严重者，可引起呼吸循环衰竭，甚至威胁患者的生命。围术期血气胸，是指术中突然发生的胸膜腔积血、积气。相关研究表明，多系医源性因素造成。
围术期发生血气胸后若未能及时发现和处理，可引起一侧或两侧肺受压萎陷，肺泡无法进行通气，使肺通气/血液灌流严重失衡，患者出现极端呼吸困难，且因大量未氧合的血液掺杂于动脉血内，出现显著发绀和低氧血症，以及急性呼吸衰竭的临床表现。由于患侧胸腔内的高压，足以把纵隔推向健侧、心脏移位和腔静脉回心血流的受阻，引起心排血量显著下降、严重低血压或休克。若不及时处理急性血气胸，患者可在短时间内因呼吸循环衰竭而致死。
首先，我们对围麻醉期突发急性血气胸的原因进行分析：
1.患者因素
(1)患者自身患有肺部、气管支气管疾病，如肺气肿、支气管扩张、肺大疱、慢性阻塞性肺疾病等，以及先天性疾病，如：先天性支气管闭锁，肺泡、气管破裂导致气体或血液进入胸膜腔。
(2)患者患有心血管疾病，如高血压、动脉炎、动脉瘤等，以及出血性血管疾病。在围麻醉期由于血压的波动或手术创伤造成肺部、胸部血管破裂出血，渗入胸膜腔造成血气胸。
2.手术因素
(1)在进行有创性中心静脉监测时，由于穿刺点靠近胸膜、肺部，穿刺操作往往会刺破胸膜诱发血气胸。
(2)在行气管造口术、甲状腺切除术及颈部肿瘤等手术时，在手术操作时往往会对脏层或壁层胸膜及血管造成损伤而引起急性血气胸。
(3)导致气道压力升高的手术，如在进行腹腔镜手术时，为便于操作需要建立气腹，大量CO2注入腹腔，引起腹腔压力增高，导致气道压升高，容易引起肺大疱及支气管扩张的患者气道破裂引起血气胸，或过量CO2吸收入胸膜腔，成为诱发气胸的危险因素。
3.麻醉因素
(1)麻醉期间再给患者施以大压力辅助或控制呼吸时可造成肺大疱、支气管扩张等患者肺泡破裂诱发血气胸。
(2)麻醉在施用喉镜或气管插管时损伤咽喉壁，以及行臂丛神经阻滞，肋间神经、椎旁神经阻滞，胸交感神经阻滞时损伤胸膜、肺组织及血管而引起气体或血液进入胸膜腔导致急性血气胸。
那么，针对围麻醉期突发的急性血气胸，我们可以采取哪些应对策略呢？
1.识别
①急性血气胸常见于胸部有创伤或有肺部、心血管疾病的患者；
②在麻醉穿刺和相关手术操作时，有刺破胸膜和血管的危险；
③急性血气胸发作时患者常伴有胸痛、呼吸困难、低血压、心率增快，听诊呼吸音降低，严重者出现休克，呼吸循环功能衰竭；
④高度怀疑血气胸时，X线检查以确诊。胸片显示胸膜腔有积液或积气，X线表现不明显者，CT辅助及胸腔穿刺可进一步确诊。
2.监测
(1)注意观察患者的呼吸情况，呼吸频率、呼吸动度，口唇、四肢末端皮肤颜色，以及患者的胸廓起伏及肋间隙情况。
(2)听诊患者肺部呼吸音强弱以及两侧呼吸音的对称情况。
(3)监测患者脉搏、血压、心率、心电图、SpO2，以及麻醉期呼吸道压力。
3.处理
小量的血气胸可无明显症状。
其中，轻微者，如单纯性小量闭合性气胸肺萎陷在20%~25%者，可观察待其自行吸收。
大量出血或高压积气的严重血气胸，是胸部受伤死亡的主要原因之一，必须紧急处理。急性血气胸与其他类型严重的胸部伤一样，在诊断和治疗上必须同时进行。及时给予有效的治疗，否则可因未及时抢救而死亡。
对发生血气胸的患者，要早期判断以下10个问题：
①有无血容量不足；
②有无呼吸功能不全；
③有无张力性气胸；
④有无心脏压塞；
⑤有无多发肋骨骨折以及反常呼吸；
⑥有无严重血胸、气胸或血气胸；
⑦有无纵隔损伤；
⑧有无膈肌破裂;
⑨有无主动脉或其主要分支的破裂；
⑩有无心脏损伤。
伤员若有上述10项之一者，可随时发生生命危险。因此，有时必须在做X线检查以前做出诊断和治疗以抢救生命。
围术期急性血气胸主要处理措施如下：
(1)急性血气胸早期行闭式引流，优点在于：
①很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、循环功能。
②能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率。
③通过引流观察血量多少可确定有无活动性出血和是否需要急诊开胸探查手术。
需要注意的是，临床上绝大多数患者在伤后立即发生血气胸。除大血管出血外，多数在数小时，最长12小时便停止胸腔内出血。一般2~5小时血液中纤维蛋白析出，胸血失去凝固性。
但也有部分胸部外伤患者入院时，无血气胸或数天后又出现中等量（500~ 1000ml）或大量（1000ml以上）血气胸，这种迟发性血气胸的发生率约占10%。迟发时间短者5小时，长者15小时。1/3 发生在伤后24小时，尤其多发生于初次检查后的6小时内。因此，对每个胸部损伤的伤员均需密切观察，或出院时嘱其有变化随时来诊。
(2)抗休克：
血气胸休克患者，早期最突出的矛盾为血容量不足，也是造成全身性生理紊乱的主要原因。因此，纠正低血容量、维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。快速有效地恢复循环、保证组织供氧、防止低血压所致的脑缺氧、心搏骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。
①液体复苏：血气胸患者往往伴有低血容量，而麻醉药物又可加重“功能性”的容量不足。液体复苏的首要条件是建立静脉通道，此外在条件允许时尽可能建立中心静脉通道。
特别需要注意的是，患者扎有止血带时不可立即松开，须待监测和补液已开始后才视情况松开。
创伤患者的液体治疗应按以下三个步骤进行：
首先需要解决的是恢复患者的循环容量；其次是恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；最后是维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其他血液成分。在液体复苏过程中，需注意以下几点：
a.常常低估了血液丢失的实际容量；
b.外科手术操作时，组织液丧失量每小时4 ~ 8ml/kg；
c.若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2~3倍；
d.多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容量；
e.血红蛋白应维持在80g/L以上；
f.大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在70X 10^9/L以上；
g.多数创伤患者在到达医院时处于低温状态，若大量使用未经加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。
血容量缺失时，以胶体来补充只需较小剂量即可达到快速复苏的效果，且能增加心排血量，而晶体液往往只能恢复血压却不增加心排血量。高渗盐水可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。另外，高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。
②输血：在严重创伤抢救中，大量输血是十分常见的，对其所带来的各种严重并发症应予重视。
失血5000ml以上将导致血小板和凝血因子丧失。出现凝血功能障碍时，应补充冰冻血浆、血小板等血液成分。大量输血治疗还可引起电解质和酸碱失衡，故应常规作血气和生化测定。在大量输血和抢救期间，血钾的变化很大，须加强监测。
由于应激反应时儿茶酚胺的大量释放，在入院时常伴有低血钾，但大量输血时可产生严重高血钾。只有当输血速度超过100ml/min时，才有可能产生低钙血症及枸橼酸中毒。腹腔内出血的患者在紧急情况下可采用自身血回输，维持血流动力学稳定，并使脉搏恢复至正常范围，中心静脉压达0.8~ 1.2kPa。
每小时尿量达1ml/kg时，说明输液已充分，达到了恢复正常血容量的目标。
当出血止住后，氧耗恢复到高于正常水平被认为是最好的复苏终点指标。充分的氧供，氧耗增加以偿还“氧债”有利于提高危重患者的生存率。
③血管活性药物：对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低或测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，以防心搏骤停，可以少量使用血管活性药物。
其中最常用的药物是多巴胺，它可增强心肌收缩力，提高心排血量及使周围血管阻力增加，血压上升。一般剂量为每分钟5 ~ 10微克/kg/min。
(3)麻醉处理:
麻醉前力争分秒，创造条件，改善状态，是确保麻醉与手术安全的最重要环节。
基于急性血气胸的一系列病理生理的剧烈变化，病势急猛、严重，生命多处于濒死状态，甚至分秒延误都可能发生猝死，不少病例被迫只能边手术处理，边迅速正确处理各种复杂的难题。例如大量失血失液、缺氧、剧痛、呼吸道阻闭、感染、呕吐与反流误吸、酸中毒、心脏压塞、休克、创伤性湿肺、反常呼吸、大咯血、肾衰竭、恶性心律失常、腹腔内出血等，几乎是同时或相继连贯式地发生。
休克率可高达48.7%，张力性血气胸15.3%，因此在麻醉前极其有限的时间窗内，最大限度地恢复和维持有效的肺泡呼吸交换量，改善血气，纠正酸中毒，其中以尽快矫正创伤所导致的解剖缺陷、保持呼吸道通畅、充足供氧、抗生素、静脉通路补充血容量、解除剧痛、严密的监测为主要措施。具体可采用闭式引流、胸壁固定、口咽通气管、气管插管、鼻导管或面罩给氧以及人工呼吸等措施。
麻醉方式的选择与处理原则:麻醉均需在气管插管麻醉下完成手术，有张力性气胸者在全身麻醉诱导前必须施行胸腔闭式引流，否则正压通气使张力性气胸加重，纵隔移位，甚至猝死。对有心脏压塞者，应先在局麻下行心包穿刺减压引流。麻醉处理原则是浅麻醉辅以肌松药，可以附加局麻或肋间神经阻滞，控制呼吸，改善呼吸功能。
麻醉过程中严防呕吐误吸，确保呼吸道与消化道隔绝并维持到完全清醒以策安全，力求消除和减轻纵隔摆动，避免肺内物质扩散，保持PaO2和PaCO2在正常水平，容量平衡，保持体热，同时要注意到麻醉药作用时间延长和患者可能对麻醉药耐受力极差的特点，以量少和浅麻醉为宜。
(4) 预防感染:
血气胸发生后容易引起患者肺部及胸膜的感染甚至腹部感染，所以发生血气胸后适当及时预防性使用抗生素可减轻患者的感染。
(5)对于急性重性血气胸及进行性血气胸，当一般治疗难以缓解症状，可行开胸手术治疗。随着微创技术的发展，电视胸腔镜手术治疗血气胸也得以发展，且具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
