【学术原创】乳腺癌保乳术后放疗我们有新招！！
放射治疗在乳腺癌的治疗中扮演着至关重要的角色，手术后补充放疗可以有效杀灭同侧乳房、胸壁以及区域淋巴结中潜在残留的肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发风险，提高乳腺癌的局部控制率和总体生存率[1]。
在前期推送的文章“【学术原创】乳腺癌保乳术后放疗我们有新招！！”中，我们给大家详细介绍了 深吸气屏气（DIBH）技术在左侧乳腺癌保乳术后放疗中的应用。早在2011年，我科率先在乳腺癌病人中开展DIBH。目前，在我科接受放疗的乳腺癌患者，绝大多数在放疗前都会接受规范化的呼吸训练，并在DIBH状态下进行出束治疗。今天，小编整理了一些大家比较关注的问题，采访到了科室主任严森祥医师，让严主任进一步为大家讲述一下 DIBH技术与浙一放疗科的故事。
著名医师
严森祥教授
浙江大学医学院博士毕业，现任浙江大学医学院附属第一医 院放疗科主任，主任医师，博士生导师。并担任中国研究型医院放射肿瘤 学分会常委，中日医学科技交流协会放射肿瘤专委会副主任委员，浙江省 数理医学会精准放疗委员会主任委员、浙江省医学会放射肿瘤学分会副主 任委员等学术兼职。
长期从事放射学及放射肿瘤学的基础及临床研究，近年来更是在循证 医学的基础上，利用深厚的影像学功底及临床知识，大力推动肿瘤的规范 化治疗。在国内率先把改野技术应用于鼻咽癌精准放疗，治疗疗效国内领 先；最先运用腹式DIBH（深吸气屏气）技术进行乳腺癌放疗时的心脏保 护；胸部肿瘤放疗时的个体化呼吸管理技术国内领先，显著减低了患者的 心肺毒性。带领科室在前列腺癌、 乳腺癌、头颈部肿瘤的放疗方面处于 全省乃至全国领先水平，并发表多篇相关高质量SCI论文，积累了丰富的 临床研究经验。
门诊时间：周一上午（庆春院区1号楼8楼名医门诊）
周三下午（之江院区专家门诊）
Q
严主任您好，听说咱们以前一位患者的治疗过程对我们科乳腺癌放疗技术的提高起到了决定性作用，我们很好奇，您还记的是怎样一位患者吗？
严森祥教授：那位患者，我印象非常深刻，患者是位三十多岁的杭州人，左侧乳腺癌，之前在上海某家医院进行了手术治疗，后来经介绍来到我们科进行放疗。放疗前她咨询说自己的心脏状态不是很好，平时心跳很快，对放疗有所顾虑，担心放疗会对心脏产生损伤。
Q
那乳腺癌放疗是否真的存在一定的风险呢？
严森祥教授：是的，乳腺癌放疗中，我们的射野是对穿乳腺的，尤其对于左乳癌患者，由于其乳腺邻近心脏，在放疗过程中心脏和肺部分暴露在照射野内，远期会造成放射相关的心脏与肺脏并发症。心前区结构如冠状动脉左前降支与胸壁距离较近，受照后更易导致心脏灌注异常而致远期心血管病发病率增加，甚至可导致死亡。
Q
那有什么方法能够规避这些风险呢，您是如何应对这个问题的？
严森祥教授：患者这个问题提出来以后，我想到之前有阅读到通过屏气实现放疗对心脏保护相关的文献，于是按关键字“breath-hold”查阅文献，确实找到了深吸气屏气（Deep inspiration breath-hold, DIBH）技术的相关文章。于是我们针对该患者进行了充分的DIBH训练，让她在整个放疗过程中进行深吸气屏气，这样她的 胸部处于扩张状态，心脏等结构与乳腺靶区就被拉开了一段距离，放疗时心脏就能有效避免过多体积包含在射野内。我们在该患者屏气窗口下进行出束治疗，整个过程进行的很顺利，接下来的几年复查中，患者健康状况一直保持良好。
Q
您觉得深吸气屏气技术在乳腺癌放疗中对患者心脏等危及器官的保护意义有多大？
严森祥教授：中国的乳腺癌多数发生在女性50岁绝经以前，这类病人整个生存期较长，如果不对心脏进行有效保护，那么10-20年后放疗的优势就会被心脏损伤的劣势所抵消，患者后期的生活质量会大大降低。这对我们的启发很大，虽然多数医生不会过多重视放疗的远期反应，但对于患者来讲，远期的放疗毒副作用会大大降低其后期生活质量。以这个病例为契机，我们在之后的乳腺癌放疗中更加重视提高患者远期的生存质量。
Q
除了应用于左乳癌放疗，深吸气屏气技术还有哪些优势呢？
严森祥教授：大部分（95%左右）的乳腺癌患者能够顺利实施DIBH，所以有利于该技术在左乳癌放疗中的推广应用。其实DIBH技术的优势远不止心脏保护这么简单，后续的治疗中我们慢慢将DIBH技术也推广到了右侧乳腺，一方面通过屏气可以有效 降低靶区的位移，提高治疗精度。另一方面，右侧乳腺通过DIBH，可以使膈顶下移， 保护肝脏，避免肝脏的不必要照射。更进一步的，我们在后期大量的病例中，也提炼出了科室特有的 A-DIBH（腹式深吸气屏气）技术，进一步降低了心脏等危及器官的受量，目前相关文章已经发表[2, 3]，后续研究也在进行当中。同时，为了进一步提高患者屏气的重复度与稳定性以提高治疗精度，相关的呼吸训练管理装置目前也在积极研发当中。
Q
在您看来，成功开展深吸气屏气技术存在哪些挑战？
严森祥教授：DIBH技术对整个放疗流程质控要求较高，开展该技术从定位前的呼吸训练、定位、计划设计直至治疗，需要整个放疗团队的全程参与。尤其是技术员这团队一块，由于DIBH放疗要在屏气的时间窗口进行出束治疗，因此治疗时间将会延长，在治疗过程中需要技术员密切关注患者呼吸的配合程度以及屏气是否符合要求。
Q
这项技术对乳腺癌患者获益巨大，您是否考虑过该技术的推广？
严森祥教授：是的，我们科室在不断优化DIBH相关流程，提高治疗精度的同时，也将该技术覆盖到了我们的协作医院与分院，还有许多医院对我们的DIBH很感兴趣，多次派人来学习。但是需要注意的是，正如前面所说，DIBH技术的顺利实施需要放疗团队各个部门间的通力配合，该技术的实施从侧面也考验着整个放疗团队的协作力和凝聚力，需要较高的团队合作精神，才能保证该技术顺利高效的实施，造福广大患者。
References:
[1] Group, EBCT. Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011;378:1707-1716.
[2] Zhao, F, Shen, J, Lu, Z, et al. Abdominal DIBH reduces the cardiac dose even further: a prospective analysis. Radiat Oncol 2018;13:116.
[3] Xu, J, Wang, J, Zhao, F, et al. The benefits evaluation of abdominal deep inspiration breath hold based on knowledge-based radiotherapy treatment planning for left-sided breast cancer. J Appl Clin Med Phys 2020.(Accepted, early view)
文字：李文翔
文中图片来源于网络
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