每年10月是乳腺癌防治月，根据国家癌症中心数据，中国女性每年发病约为30.4万，占女性恶性肿瘤发病的17.1%。围绕乳腺癌的诊疗，近些年从筛查、内外科治疗到放疗等各个领域都变化明显，一系列进展共同让乳腺癌患者的生存率和生活质量得到明显改善。
做好筛查 事半功倍
中国工程院院士、 国家恶性肿瘤
临床医学研究中心主任 郝希山
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乳腺癌早筛仍有上升空间
我国乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，当前每年新发病例数还在增加。与发病率的上升趋势相比，我国女性乳腺癌死亡率的上升趋势并不明显，这得益于治疗水平的整体提高，同时与我国近年来开展的全国乳腺癌筛查项目以及部分地区开展的机会性筛查，使中晚期乳腺癌比例降低有关。
即便如此，中国乳腺癌原位癌的比例仍不足5%，而一些欧美国家因采取全员乳腺癌筛查，80%以上为早期乳腺癌，原位癌超过两成，从而使五年生存率达到90%以上。
中国女性乳腺癌相关防控知识的社会知晓率较低。
调查研究显示， 中国城市女性对乳腺癌危险因素、预防及诊治等知识的知晓率低于30%，农村女性仅为15%。这些因素影响了中国女性乳腺癌的早诊率和治愈率。另外，由于缺乏乳腺癌相关知识，部分女性患病没有及时选择有效的治疗方式，延误了早诊早治时机。
此外，农村地区医疗保险覆盖水平低，也影响患者选择规范治疗途径。我国乳腺癌诊治专用设备如乳腺X线机、乳腺B超机以及放射治疗设备在农村地区仍显配置不足。同时，中国乳腺癌治疗专科医师数量不足，掌握乳腺癌前沿诊疗技术还有一定差距。
近半个世纪以来，世界各国的多项研究业已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最有效方法。世界卫生组织已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。
中国抗癌协会及全国各大肿瘤防治中心先后进行了多中心、大样本的乳腺癌筛查研究，获得了中国女性乳腺癌筛查的多项数据，并先后研究制定了我国乳腺癌筛查指南和专家共识。人类基因组计划完成以后，乳腺癌高危人群的基因检测也为有乳腺癌遗传背景的女性提供了更好地预防指导。
02
乳腺癌筛查已有参考指南
调查显示，中国女性乳房体积小且致密型居多，其乳腺癌发病起始年龄也比欧美经济发达国家早10岁~15岁，出现在45岁~55岁阶段，病例处于闭经前的比例高于欧美国家。因此，制定适合中国女性的群体性筛查指南势在必行。
我国的乳腺癌筛查试点项目在不断开展，例如2008年至2011年中国抗癌协会协同天津医科大学肿瘤医院组织开展了覆盖82.9万农村女性和43.2万城市女性的乳腺癌群体筛查项目，发现早期乳腺癌在城市中占46.15%，比例明显高于临床就诊的17%。
同时发现由于中国女性乳房特点，在筛查过程中乳腺B超有一定的优势。 在乳腺X线检查阴性人群中补充进行B超检查，检出率可提高11.9%。基于以上研究，在2019年发布了中国首部以人群发病特点为基础的《中国女性乳腺癌筛查指南》，有助于推动我国广泛开展规范的乳腺癌筛查。
03
预防策略工作须前移
肿瘤的防控强调三级预防，乳腺癌的防控同样适合三级预防。“健康中国2030” 规划纲要提出到2030年实现总体肿瘤5年生存率提高15%，这需要将肿瘤的预防策略工作明显前移。
为提高我国乳腺癌早诊率和治愈率:
第一，要推广全国性的乳腺癌筛查方案，并在推广中不断提高完善。
第二，要广泛开展乳腺癌防治知识的普及教育，提高知晓率。
第三，要以国家肿瘤中心和癌症防治等社会组织为中心，组织乳腺癌预防和规范化诊疗培训，并实施肿瘤专业医师的培养，扩大乳腺癌防治专业队伍。
第四，按照人口比例配备足够的乳腺癌筛查X线和B超等专用设备。
第五，加强国际合作交流，不断提升乳腺癌诊治水平。
“尽可能留”理念引领乳腺外科发展
中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科主任 王翔
外科手术是乳腺癌的主要治疗方法之一，早年曾经是唯一的治疗手段。
19世纪后期的根治术，要将患侧的乳腺、腋窝淋巴结以及胸大小肌整块一起切除。到20世纪50年代，有学者提出切除范围更大的乳腺癌扩大根治术，后因损伤较大、并发症多，对患者的生存率并无明显改善而被淘汰。
之后，出现了仅做患侧腋窝淋巴结和乳腺切除的改良根治术，直到目前仍是乳腺癌外科治疗的主要术式之一。
乳腺癌的外科治疗过去是“尽可能地切”，现在则是“尽可能留”，即从“最大的可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”。这得益于治疗理念的转变和其他非手术治疗的进步。
从20世纪70年代以来，我们逐渐认识到相当部分的乳腺浸润性癌在发现时可能就是全身性疾病，局部手术再大恐怕也不能提高治愈率。根据这个认识，各个国家先后进行了保留乳房手术的临床试验。结果证实保乳手术在不降低疗效的前提下，明显提高了患者的生活质量。这也成为乳腺癌治疗史上的里程碑。
中国从20世纪80年代中后期，各大型医院陆续开展保乳手术，到目前为止，总的比例大约占所有可手术乳腺癌的20%，少数大型三甲医院和肿瘤专科医院可以达到40%以上，但仍低于发达国家或地区50%以上的保乳率。
这其中固然有医生和患方对肿瘤复发的恐惧，也有放疗设备不足或条件较差，病理科医生经验不足，肿瘤内科不够专业，还有东亚女性乳腺癌发病特点等多方面因素。总之，在保乳治疗方面，我们还有发展潜力。
乳腺癌的另一个外科治疗进步是前哨淋巴结活检技术。在这项技术应用于临床之前，无论是做根治术、改良根治术还是保乳手术，常规都要做患侧腋窝淋巴结的清扫，术后大约有1/3~1/4的病例会出现程度不同的患侧上肢水肿甚至患肢功能障碍。而实际上只有三成左右的病人会有腋窝淋巴结转移。
从20世纪90年代以后，在借鉴了阴茎癌和恶性黑色素瘤经验的基础上，许多学者陆续开展并报道了在乳腺癌患者中进行前哨淋巴结活检的研究，结果令人振奋。由此减少了腋窝淋巴结清扫比例，从而大幅度降低病人腋窝淋巴水肿的风险。
乳腺外科还有一个进步就是 部分不适合做保乳手术治疗的患者，在接受全乳腺切除后可以同时进行一期或即刻乳房重建。这种方法适合病期偏早的病例，分自体和异体（假体）两大类。
现在国内乳房重建手术方兴未艾，预计会在未来几年之内逐年增加。此时，尤其要注意在适应证的掌握和具体术式的选择上严格按照相关规范和指南的要求，结合自身条件循序渐进地开展。
还有少部分发现时就属于四期乳腺癌者，我们可以通过化疗、内分泌或靶向治疗等全身治疗后，根据具体情况，选择一部分病例把原发灶切除，甚至转移灶也采取积极的局部治疗手段，以期达到延长生命、改善生活质量的目的。
对于某些经过严格筛选的病例，比如有BRCA1/2基因的致病突变，明显的家族史和发病时很年轻的患者，本人又有强烈意愿的，也可以考虑做预防性对侧（未患癌的一侧）乳腺切除。
总之， 乳腺癌外科手术治疗趋势是越来越小，保乳手术的比例还会增加。更多的病人将接受前哨淋巴结活检，部分即使前哨淋巴结阳性的病人也可以不再进行腋窝淋巴结清扫，甚至部分经过选择的病例，前哨淋巴结活检都不再是必需（临床试验正在进行中）。
还有就是在不远的将来 ，有部分经过新辅助化疗达到完全缓解（肿瘤消失）的病人，外科手术可能不再是非做不可，新辅助后放疗即可。至少部分因种种原因不能或不愿意手术的病人多了一个选择，国外的临床试验正在进行中，我们早于国外申请该项研究，由于伦理未通过而未能开展。
编辑制作：胡彬
审核：方彤
